Фарматека №11 / 2019
Клинико-фармакологические проблемы в реализации клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии
1) ГКБ им. И.В. Давыдовского, Москва, Россия;
2) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) Научный центр экспертизы средств медицинского применения, Москва, Россия
В повседневной клинической практике практикующий врач при лечении инфекционных заболеваний руководствуется клиническими рекомендациями, которые, однако, не учитывают ряд факторов, оказывающих значительное влияние на выбор антимикробного препарата в конкретных условиях. Необходимо учитывать региональные и локальные особенности микробиологического пейзажа, наличие аллергических состояний, возраст, сопутствующие заболевания и, соответственно, принимаемые лекарственные препараты. Полипрагмазия и межлекарственные взаимодействия могут служить причиной ятрогении, развития побочных эффектов и потери ожидаемой клинической эффективности проводимой терапии.
Хорошо известно классическое определение внебольничной пневмонии (ВП) – это острое инфекционное заболевание, возникшее вне больничных условий либо в первые 48 часов пребывания в стационаре с момента госпитализации, которое проявляется симптомами инфекционного поражения нижних дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых и инфильтративных изменений в легких в отсутствие очевидной диагностической альтернативы. Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) – особая форма заболевания, которая проявляется выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризуется плохим прогнозом и требует проведения интенсивной терапии. Объективная оценка тяжести состояния больного позволяет выявлять риски неблагоприятных исходов, осложнений и смерти, а также сводить к минимуму ненужные госпитализации, т.е. необходима для принятия решения о тактике ведения пациента и об оптимальном месте проведения терапии (на дому, в отделении общего профиля или отделении реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ). Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 переменных, на основании которых устанавливается т.н. индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и приоритетным направлениям эмпирической антимикробной терапии (АМТ). Шкала PSI включает демографические параметры, нахождение в доме престарелых, сопутствующие заболевания, физикальные характеристики и спектр биохимических показателей, определение которых затруднительно в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Более простыми и доступными для рутинного использования являются прогностические шкалы CURB-65/CRB-65. Критерии CURB-65 включают 5 переменных, каждая из которых оценивается в 1 балл: нарушение сознания (С); мочевина >7 ммоль/л (U); частота дыхательных движений (ЧДД)≥30 в минуту (R); артериальное давление систолическое (САД)≤90 мм рт.ст. или диастолическое (ДАД)≤60 мм рт.ст. (B) и возраст ≥65 лет (65). Также существует упрощенная шкала без определения мочевины – CRB-65, учитывающая только физикальные параметры. На основании суммы набранных баллов решается вопрос о госпитализации пациента.
Шкалы CURB-65/CRB-65 имеют свои ограничения:
- не учитываются показатели, характеризующие дыхательную недостаточность (например, уровень сатурации);
- не учитываются сопутствующая патология и социальные факторы;
- недооценивается тяжесть состояния у пациентов до 65 лет с сопутствующими заболеваниями;
- недостаточная эффективность по выделению случаев ВП, требующей госпитализации в ОРИТ.
Шкала SMART-COP (Systolicblood-pressure – систолическое артериальное давление, Multilobarinfiltration – мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки, Albumin – уровень альбумина, Respiratoryrate – частота дыхания,Tachycardia – частота сердечных сокращений – ЧСС>125/мин, Confusion – нарушение сознания, Oxygenation и pH) предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физикальных и рентгенологических признаков, по сумме баллов которой решается вопрос о месте дальнейшего лечения пациента (0–1 балл – амбулаторное лечение; 2 – госпитализация в стационар; 3 балла и выше – госпитализация в ОРИТ; табл. 1).
Модифицированный вариант шкалы SMRT-CО может использоваться в амбулаторной практике и приемных отделениях стационаров, т.к. не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови.
Вне зависимости от того, какая система используется, эти объективные критерии всегда должны рассматриваться индивидуально в отношении каждого конкретного пациента с учетом факторов риска, сопутствующих заболеваний, уверенности в комплаенсе и медицинских ресурсах, доступных пациенту вне стационара [2–4]. Для определения необходимости госпитализации в ОРИТ лучше всего подходят критерии, предложенные Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA – Infectious Diseases Society of America) и Американским торакальным обществом (ATS – American Thoracic Society) – наличие одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ДН), требующая искусственной вентиляции легких, или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, или трех «малых» критериев: ЧДД=30 в минуту, РаО2/FiO2 ≤250, мультилобарная инфильтрация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины ≥20 мг/дл), лейкопения (лейкоциты <4×109/л), тромбоцитопения (тромбоциты <100×1012/л), гипотермия (<36◦C), артериальная гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии [2–4].
Факторы, влияющие на этиологию и риски заболеваемости ВП
Важными определяющими факторами в этиологии ВП являются возраст, сопутствующие заболевания, а также предшествовавшая антибактериальная терапия (АБТ) в те...
