Кардиология №1 / 2014
Клинико-функциональная характеристика и лечение пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии в реальной клинической практике
Филиал ФГБУ НИИ СО РАМН Тюменский кардиологический центр, 625026 Тюмень, ул. Мельникайте, 111
Цель исследования состояла в оценке клинико-функционального статуса, методов и результатов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) в реальной клинической практике. В исследование вошли 225 больных с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА. Проведена оценка клинико-функционального статуса и методов лечения ИБС. Отдаленные результаты лечения оценены у 213 (97,7%) пациентов, медиана наблюдения составила 49 мес. Выявлено, что в 52 (23,9%) случаях реваскуляризация не проводилась, у 106 (48,6%) больных было выполнено коронарное шунтирование (КШ), у 60 (27,5%) — чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Пациенты группы без реваскуляризации характеризовались более тяжелым клиническим течением ИБС в сравнении с группой ЧКВ. Однако между группами без реваскуляризации и КШ, как и между группами КШ и ЧКВ, не было различий по большинству параметров, характеризующих клинический статус больных. Установлено, что выполнение коронарной реваскуляризации у пациентов с поражением ствола ЛКА (ЧКВ или КШ) в реальной клинической практике снижало частоту неблагоприятных кардиоцеребральных исходов в отдаленном периоде. Среди пациентов групп КШ и ЧКВ не было различий по частоте неблагоприятных кардиоцеребральных исходов и смертности в отдаленном периоде. Положительное влияние реваскуляризации на выживаемость реализовывалось уже в ранние сроки (до 6 мес) и прогрессивно увеличивалось до конца периода наблюдения. Проведение реваскуляризации являлось независимым фактором, влияющим на выживаемость пациентов с поражением ствола ЛКА. После выявления гемодинамически значимого стеноза ствола ЛКА ЧКВ выполнялись в более короткие сроки, чем КШ.
По данным коронарографии, гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) встречается в 3—7% случаев [1—3]. Показано, что при консервативной терапии 5-летняя выживаемость этих пациентов составляет менее 50% [4]. В настоящее время рекомендованным методом реваскуляризации у пациентов с поражением ствола ЛКА является коронарное шунтирование (КШ) [5, 6]. В последние годы все больше внимания уделяется возможностям чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при лечении этих больных [7]. Современные рекомендации требуют обязательного проведения коронарной реваскуляризации, однако в реальной клинической практике некоторые пациенты с поражением ствола ЛКА получают консервативное лечение. В литературе практически отсутствуют публикации, сравнивающие такой подход с современными методами реваскуляризации. Поэтому целью настоящего исследования явилась оценка клинико-функционального статуса и результатов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с поражением ствола ЛКА в реальной клинической практике.
Материал и методы
Из 3720 пациентов, включенных в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии» [3], которым в период с января 2006 г. по июнь 2011 г. выполнялась диагностическая коронарография, было выявлено 225 (6%) с гемодинамически значимым (более 50%) поражением ствола ЛКА. У всех пациентов была стабильная форма ИБС.
У всех пациентов были собраны демографические данные, оценивались наличие факторов риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение) и анамнез ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда — ИМ).
Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включающее оценку клинической картины, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил).
Селективную коронарографию проводили по методу Judkins (1967 г.) с помощью ангиографического комплекса «Phillips Integris Allura» (Голландия).
Для оценки степени риска операции КШ использовали шкалу EuroSCORE (www.euroscore.org/calculators.htm). Степень тяжести поражения коронарного русла оценивали по шкале SYNTAX (http://www.syntaxscore.com/calc/start.htm).
Методы лечения после определения гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА были оценены у 218 (96,8%) пациентов. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 3 основные группы.
В 1-ю группу вошли больные, находящиеся на консервативной терапии. Их лечение включало прием нитроглицерина, ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов.
Во 2-ю группу были включены пациенты, которым выполнялось КШ. Всем больным выполнялось аутовенозное и аутоартериальное шунтирование к ветвям ЛКА и правой коронарной артерии. Большинство операций выполнено в условиях искусственного кровообращения.
В 3-ю группу объединили пациентов, которым выполняли ЧКВ. Всем пациентам были имплантированы коронарные стенты. Техника стентирования для достижения оптимального ангиографического результата определялась оперирующим хирургом. Стандартные металлические стенты – Multilink Zeta (Guidant), Multilink Vision (Guidant), Liberty (Boston Scientific) – применяли не более чем в 5% случаев. В основном стентирование выполняли стентами с антипролиферативным покрытием: Cypher, Taxus Liberte monorail, Endeavor Sprint, Endeavor Resolute RX, Promus, Promus Element, Taxus Element.
Отдаленные результаты оценены у 213 (97,7%) пациентов, медиана наблюдения составила 49 (33,0; 61,5) мес.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS Inc., версия 17.0). Результаты представлены в виде М±SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го процентилей. Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. В зависимости от распределения количественных данных для сравнения групп использовали дисп...
