Клинико-иммунологическая характеристика беременных женщин с системной красной волчанкой

Цель исследования. Клинико-иммунологическая характеристика беременных с системной красной волчанкой (СКВ), выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода.
Материал и методы. В проспективное исследование была включена 31 беременная с СКВ I–III степени активности, в возрасте от 22 до 37 лет. Во время беременности женщины получали цитостатики и кортикостероиды. Проводилось клинико-иммунологическое обследование беременных, анализ данных анамнеза, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, а также оценка состояния их новорожденных. Для иммунологических исследований использовали методы проточной цитофлуориметрии, непрямой иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа.
Результаты исследования. Для большинства женщин с СКВ в исследуемой группе характерны длительное течение СКВ, продолжительная ремиссия до наступления беременности, высокая частота поражений органов мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем, кожи и суставов, в сочетании с выраженными иммунологическими и гематологическими изменениями. Наблюдаются дисрегуляторные нарушения в иммунной системе, увеличение доли активированных Т-лимфоцитов и Т-регуляторных клеток, снижение содержания NK-клеток, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, особенно класса А, выявляются специфические антинуклеарные антитела. В акушерском анамнезе отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей и наличие перинатальных потерь. У женщин с СКВ отмечается высокая частота осложнений беременности, родов и послеродового периода. Дети, рожденные женщинами с СКВ, отличаются более низкими массо-ростовыми показателями по сравнению с популяционными и высокой частотой осложнений раннего неонатального периода.
Заключение. Правильный подбор и своевременная коррекция терапии основного заболевания позволяют избежать обострений СКВ и добиться благоприятного исхода беременности у большинства женщин. Рекомендуется междисциплинарное наблюдение этих пациенток в клинике третьего уровня с участием акушеров, ревматологов или терапевтов, нефрологов и педиатров.

Системная красная волчанка (СКВ) – заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста. Оно развивается на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, характеризуется потерей иммунной толерантности к собственным антигенам и персистентной продукцией патогенных аутоантител [1–3].

У женщин СКВ возникает чаще, чем у мужчин. Половые различия в частоте и тяжести аутоиммунных заболеваний объясняют влиянием женских половых гормонов на иммунную систему. Особенно важную роль при этом играют эстрогены и пролактин, оказывающие значительное модулирующее влияние на иммунный ответ [4]. При беременности высокий уровень прогестерона может снижать активность заболевания путем угнетения Th1- и Th17-цитокинов и индукции противовоспалительных цитокинов [5].

Поскольку СКВ возникает у женщин преимущественно репродуктивного возраста (у 90% женщин в возрасте 13–30 лет), актуальны вопросы, касающиеся развития этой патологии в период беременности, влияние беременности на активность и прогноз СКВ, а также влияния СКВ на течение гестационного процесса и родов, исходы беременности, на развитие плода и новорожденного [6, 7].

Частота обострений СКВ во время беременности варьирует от 46 до 70%. Важным моментом является степень активности заболевания к моменту зачатия. Женщины с активной СКВ в момент зачатия, с волчаночным нефритом или с антифосфолипидным синдромом (АФС) имеют наиболее высокий риск развития осложнений беременности [8]. Известно, что наименьшая частота обострения СКВ при гестации будет в том случае, если зачатие наступило на фоне длительной ремиссии (не менее 6 мес). Кроме того, чем выше степень активности СКВ к моменту зачатия, тем выше процент активации заболевания во время гестационного процесса [9].

Обострение СКВ во время беременности не всегда легко распознается, поэтому рекомендуется проводить мониторинг, включающий ежемесячные лабораторные тесты, ультразвуковое обследование и кардиотокографию плода у матерей с SS-A (Ro) или SS-B (La) антителами. Существует мнение, что при отсутствии признаков или симптомов активной СКВ специфической терапии при беременности не требуется. Обострение СКВ во время беременности обычно лечат гидроксихлорохином, низкодозовым преднизолоном, пульсовым внутривенным введением метилпреднизолона и азатиоприном. Применение высоких доз преднизолона и циклофосфамида ассоциируется со значительными осложнениями беременности и плохим акушерским исходом [10]. Нефрит в анамнезе или активация СКВ в течение 6 месяцев перед зачатием предсказывает плохой исход для плода. Беременность рекомендуется отложить до тех пор, пока не будет достигнута 6-месячная ремиссия [11].

В последнее время, в связи с улучшением клинических исходов, беременность у женщин с СКВ становится более обыденной. В большинстве случаев рождается живой ребенок, но беременность остается фактором высокого риска. Хотя эпидемиологические данные свидетельствуют об улучшении в прогнозе беременности у этих женщин, остается повышенным риск таких осложнений беременности, как невынашивание, мертворождение, преэклампсия и задержка внутриутробного роста плода [12]. Заболеваемость и смертность матери и плода увеличены по сравнению с общей популяцией. По-видимому, вклад в это вносят отклонения в иммунной адаптации к беременности. Предикторами плохого исхода служат активация у матери СКВ, вовлечение почек, наличие специфических аутоантител и повреждений органов. Терапевтические воздействия ограничиваются во время беременности, так как приходится взвешивать пользу для матери и риск для плода. Необходимо проводить профилактику невынашивания беременности и преждевременных родов, а также сердечную блокаду у плода [13].

Присущие СКВ иммунопатологические механизмы, нарушения эстрогенового метаболизма, коагулопатии, тромбоцитопатии, различные висцериты приводят к высокой частоте развития у беременных спонтанных абортов, мертворождений, миокардитов, преэклампсии, почечной недостаточности. Высока частота преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. По данным I. Iozza и соавт., частота осложнений у беременных с СКВ составляет 50–60%, частота потерь беременностей увеличивается в 4,8 раза, а частота преждевременных родов – в 6,8 раза. Наиболее грозные осложнения встречаются в 10% случаев. Материнская смертность составляет 2–3% [14]. Кроме того, имеет место высокая частота осложнений раннего неонатального периода, таких как гипотрофия, неонатальная волчанка. Высока перинатальная смертность. Матери с СКВ имеют повышенный риск кесарева сечения, послеродовых кровотечений, гемотрансфузии. У них более часто рождаются недоношенные дети, дети с малым весом и...

Федорова Е.В., Матвеева Н.К., Ванько Л.В., Клименченко Н.И., Беляева А.С., Кошелева Н.М., Матьянова Е.В., Сухих Г.Т.