Клинико-лабораторная оценка овариального резерва с позиции репродуктолога

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о диагностических возможностях современных клинико-лабораторных маркеров овариального резерва. Обсуждены диагностические возможности современных клинико-лабораторных маркеров овариального резерва, отражающих примордиальный пул фолликулов и предикторы, принимающие участие в прогнозировании наступления самопроизвольной беременности и преждевременного старения яичников. На сегодняшний день нет единого мирового консенсуса в отношении наилучшего теста точной оценки количества и качества яйцеклеток. Необходимо проведение полномасштабных многоцентровых, проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, результаты которых облегчили бы консультирование пациенток и помогли бы клиницисту составить индивидуальный план лечения.

Первые упоминания о маркерах овариального резерва появились в конце второй половины XX века: измерение базального уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (1988), проведение функциональных проб на фоне приема кломифен цитрата (1989) и агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) (1989), определение уровня ингибина В (1997), подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ) (1997) [1].

С бурным развитием эры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) появилась настоятельная необходимость поиска новых предикторов овариального резерва для оценки прогноза наступления беременности и профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. В 2002 году был предложен тест для определения уровня антимюллерова гормона (АМГ) [1]. Большинство представленных маркеров овариального резерва лишь косвенно оценивают непрерывный процесс рекрутинга и селекции фолликулов, однако не отражают объем овариального пула и качество ооцитов [2–8].

Фолликулостимулирующий гормон

Измерение базального уровня ФСГ в раннюю фолликулярную фазу было предложено более 30 лет назад в качестве инструмента прогнозирования ответа яичников в программах стимуляции суперовуляции [9]. ФСГ секретируется в ядрах передней доли гипофиза и способствует росту и созреванию фолликулов от вторичной до доминантной стадии. ФСГ является наиболее часто используемым тестом для определения функционального состояния яичников и косвенным маркером оставшегося яичникового резерва. Повышение базального уровня ФСГ обусловлено механизмом отрицательной обратной связи, в результате недостаточной продукции эстрогенов, ингибина и активинов, в результате чего формируется гипергонадотропное состояние.

Несмотря на значительную внутрицикловую и межцикловую изменчивость [10], базальный уровень ФСГ является высокоспецифичным тестом оценки овариального резерва (45–100%) и прогноза наступления беременности (50–100%), однако наряду с этим обладает низкой чувствительностью (11–86%) и (3–65%) соответственно [11, 12].

Для этого теста характерна отрицательная корреляционная зависимость между высоким базальным уровнем ФСГ и объемом овариального резерва. В отдельных случаях при нормальном уровне ФСГ может также наблюдаться сниженный овариальный резерв [11]. Таким образом, однократное определение уровня ФСГ не рекомендуется для создания прогностических алгоритмов ведения больных. К отрицательным сторонам этого маркера овариального резерва можно отнести нестабильность получаемых результатов [13]. В связи с чем определение базального уровня ФСГ на протяжении нескольких менструальных циклов следует обязательно сочетать с измерением уровня эстрадиола, что повышает чувствительность теста.

При обследовании 5 354 женщин в возрасте от 20 до 45 лет у 20% выявлены дискордантные значения между уровнями АМГ и ФСГ. При разделении группы обследуемых по возрастным категориям данная закономерность прослеживается у каждой 11-й женщины в возрасте до 35 лет и у каждой третьей старше сорока лет [14].

Антимюллеров гормон

АМГ является представителем семейства трансформирующего ростового фактора-β и гликопротеином, который продуцируется гранулезными клетками малых и больших преантральных и антральных фолликулов [15]. АМГ выступает в качестве ведущего отрицательного паракринного регулятора в период раннего фолликулогенеза, предотвращая селекцию фолликулов за счет блокады ароматазной активности [16–18].

Благодаря тому, что АМГ секретируется только антральными и преантральными фолликулами, он приближается к абсолютным маркерам овариального резерва, одновременно являясь относительным предиктором биологического возраста женщины [18–20].

Среди всех биомаркеров овариального резерва АМГ – самый ранний и высокочувствительный показатель [14]. АМГ показал высокую корреляционную связь с числом примордиальных фолликулов, неизрасходованных к моменту обследования и имеет обратную корреляцию с хронологическим возрастом женщины [21]. Как инструмент оценки овариального резерва, АМГ обладает высокой специфичностью (40–100%) и высокой чувствительностью (44–97%) [15], а также прогнозирует время наступления менопаузы. Согласно результатам многоцентрового проспективного исследования СARDIA, опубликованного в 2017 году, у 60% женщин в возрастной категории от 45 до 49 лет с уровнем АМГ менее 0,09 нг/мл менопауза наступила в течении ближайших 5 лет, в то время как при уровне АМГ более 2 нг/мл вне зависимости от возраста обследуемых женщин выключения функции яичников в этом временном промежутке не наблюдалось [14].

Исследование, проведенное в когорте, включающей 100 женщин старшего репродуктивного возраста от 30 до 46 лет [22], планирующих в течение ближайших 6 месяцев беременность, показало высокую положительную корреляционную зависимость между уровнем АМГ и показателями рождаемости. Однако в молодом возрасте только на основании АМГ достаточно трудно оценить вероятность наступления беременности [23]. Анализ показателей живорождения при пороговом уровне АМГ от 1,0 до 3.22 нг/мл по...

Марченко Л.А., Машаева Р.И.