Клинико-морфологические аспекты внутриматочного воздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрия

Цель исследования. Клинико-морфологическая оценка эффективности внутриматочного воздей­ствия левоноргестрела при различных формах гиперплазии эндометрия (ГЭ).
Материал и методы. Под наблюдением находились 128 больных с ГЭ. После гистологической верификации диагноза всем больным была введена левоноргестрел-внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) «Мирена». Исходно и на фоне воздействия ЛНГ-ВМС проводился мониторинг клинико-лабораторных показателей: с 3-месячным интервалом оценивали гормональные и эхографические параметры, с 6-месячным – морфологическое состояние эндометрия, результаты иммуногистохимического исследования.
Результаты исследования. У 118 (95,2%) больных через 6 мес применения ЛНГ-ВМС морфологические признаки ГЭ отсутствовали, у 6 (4,8%) − сохранялись очаги гиперплазированного эндометрия, классифицированные как простая ГЭ. Установлено, что эффективность терапии определяется не возрастом больных, а наличием признаков клеточной атипии в железистом компоненте эндометрия. Так, при простой и сложной ГЭ полный морфологический эффект был достигнут практически у всех больных, при атипической ГЭ − лишь в 76,2% случаев.
Заключение. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют считать оправданным внутриматочное применение ЛНГ в качестве высокоэффективного средства для лечения простой и сложной ГЭ и альтернативного – для лечения атипической ГЭ у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности, а также дают возможность рассматривать ЛНГ-ВМС в качестве метода вторичной профилактики ГЭ.

Объективный рост частоты рака тела матки, почти каждый десятый случай которого приходится на женщин в возрасте до 40 лет, обосновывает необходимость интенсивного развития профилактического направления, заключающегося в грамотном ведении больных с гиперплазией
эндометрия (ГЭ). Однако до настоящего времени нет объективных предикторов возникновения ГЭ
и разнонаправленности ее развития – от спонтанной регрессии, варьирующей от 20 до 50% [7,
16], до прогрессии в аденокарциному, которая при атипической ГЭ (АГЭ) достигает 40–50% [23, 27].
Очевидно, что в развитии ГЭ играют роль многочисленные факторы, вклад которых в прогнозирование возникновения заболевания и прогрессирование процесса клиницисту трудно оценить, а это затрудняет объективизацию выбора тактики ведения больных. Для женщин репродуктивного возраста решение данной проблемы возможно не за счет расширения показаний к оперативному лечению, а путем развития органосохраняющего направления. Не зная точных механизмов развития процесса и его генетической обусловленности, невозможно предложить патогенетические подходы к терапии. Этим можно объяснить отсутствие единых рекомендаций по выбору лекарственного средства, дозе и оптимальной длительности его применения, которая часто является неадекватной, в связи с чем приходится сталкиваться с рецидивами ГЭ. В связи с этим не менее важными представляются вопросы разработки долгосрочной программы ведения больных, направленной на профилактику рецидивов ГЭ и маточных кровотечений.

Принимая во внимание определяющую роль избыточного влияния эстрогенов и дефицита прогестерона, стандартной терапией ГЭ можно считать назначение прогестагенов, обладающих прогестагенной и антиэстрогенной активностью. Сравнительная оценка различных режимов назначения прогестагенов указывает на более высокую эффективность пролонгированного режима терапии [15, 16, 24, 26]. Однако длительное системное применение прогестагенов, необходимое для
достижения и поддержания лечебного эффекта, часто ограничено возникновением или усугублением метаболических нарушений. Это обосновывает важность дальнейшего поиска эффективных и безопасных способов лечения ГЭ.

В последние годы во многих странах активно внедряется в клиническую практику способ терапии ГЭ путем внутриматочного воздействия левоноргестрела (ЛНГ). Этот метод обеспечивает достаточно высокую концентрацию ЛНГ в эндометрии (в 100–500 раз более высокую, чем при пероральном его назначении), более низкую в миометрии и лишь незначительную в сыворотке крови, что позволяет минимизировать возникновение нежелательных системных воздействий и достигнуть высокой эффективности прогестагенного влияния на матку [20,21]. Однако публикации по применению ЛНГ-внутриматочной системы (ВМС) при ГЭ основаны на небольшом числе клинических наблюдений и отражают в основном результаты влияния гормональной рилизинг-системы на морфологию эндометрия [5, 15, 16, 26]. В связи с этим многие аспекты, касающиеся возможностей применения ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ, требуют уточнения.

Целью данного исследования явилась клинико-морфологическая оценка эффективности внутриматочного воздействия ЛНГ при различных формах ГЭ.

Материал и методы исследованияŠ

„ ‰Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 128 больных с ГЭ, средний возраст которых составил 40,1±6,82 года, средний индекс массы тела (ИМТ) – 28,3±7,0 кг/м²; 62,5% из них
находились в репродуктивном возрасте, остальные – в пременопаузе.

Согласно классификации ВОЗ, у 77 больных была диагностирована простая ГЭ (ПГЭ), у 30 – сложная (СГЭ), у 21 − атипическая (АГЭ). В структуре нарушений менструального цикла доминировала олигоменорея (у 63,3% больных), сменяющаяся менометроррагиями, у 26,5% пациенток отмечались меноррагии, у 4,7% ‒ олигоменорея, у 5,5% больных клинических проявлений ГЭ не наблюдалось. У 69,5% больных ГЭ сочеталась с аденомиозом, у 46,1% ‒ с лейомиомой матки (ЛМ). В 60,1% случаев ГЭ имела рецидивирующий характер, среднее количество произведенных диагностических выскабливаний составило 4,0±0,28. Анализ ранее проведенной терапии показал, что у 40,6% больных с целью лечения ГЭ были использованы комбинированные оральные контрацептивы (КОК), у 80,5% ‒ прогестагены (преимущественно дюфастон и 17-оксипрогестерон капронат, у 46,1% ‒ агонисты гонадолиберина. Высокая частота рецидивов указывает на временный эффект терапии и обосновывает необходимость проведения противорецидивного лечения, которое было включено в протокол исследования.

После гистологической верификации диагноза всем больным с целью лечения ГЭ была введена ЛНГ-ВМС «Мирена», содержащая 52 мг ЛНГ, скорость высвобождения которого составляет в среднем 20 мкг в сутки. Критериями исключения служили противопоказания для введения гормоновыделяющих ВМС (ВОЗ).

Первый, 6-месячный, этап локального воздействия ЛНГ был отнесен к основному курсу лечения, второй, 12-месячный, – к противорецидивному. Влияние основного курса терапии было проанализировано у 124 больных (1 выбыла из ис...

Чернуха Г.Е., Могиревская О.А., Шигорева Т.В., Грибанова Н.Д.