Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №3 / 2014
Клинико-морфологические особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулёза
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России; Областной противотуберкулёзный диспансер им. М. Б. Стоюнина, Иваново
Цель исследования. Выявить клинико-морфологические особенности течения туберкулёза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы. На основании изучения клинико-рентгенологических, бактериологических, морфологических данных проведен анализ причин смерти 74 больных, разделенных на 2 группы: в основную вошли 46 пациентов с коинфекцией (туберкулёз в сочетании с ВИЧ-инфекцией), в группу сравнения – 28 пациентов с моноинфекцией (туберкулёз).
Результаты. В ходе обследования было установлено, что у пациентов, страдавших туберкулёзом органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией преимущественно на стадиях 4В и 5, течение процесса приобретало особую тяжесть. Учитывая, что 90% пациентов поступили в стационар в терминальной стадии болезни, когда туберкулёзная гранулематозная реакция как способ специфической противотуберкулезной защиты уже не развивается, эволюция процесса характеризовалась острой генерализованной лимфогематогенной и гематогенной диссеминацией с поражением одновременно многих органов (мозговых оболочек, легких, печени, селезенки, надпочечников, поджелудочной железы, сердца, мезентериальных лимфатических узлов). В то же время у пациентов группы сравнения развивались изолированные поражения легких в виде туберкулёзной гранулёмы без вовлечения в процесс других органов.
Заключение. У больных с коинфекцией на поздних стадиях (4В и 5) при значительном снижении уровня СD4+-лимфоцитов отсутствует склонность к развитию туберкулёзной гранулёмы. В этом периоде преобладает острая генерализованная лимфогематогенная и гематогенная диссеминация с одновременным поражением нескольких органов. Специфический процесс представлен преимущественно очаговым или тотальным казеозным некрозом.
Эпидемия ВИЧ-инфекции является беспрецедентной по своим размерам глобальной проблемой здравоохранения во всех странах мира [1, 2]. Актуальность проблемы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией стала очевидна в последнее десятилетие ХХ века. Результатом сложных иммунологических взаимодействий между ВИЧ и микобактериями туберкулёза (МБТ) является прогрессивная иммуносупрессия, которая увеличивает риск развития туберкулеза. Это привело к формированию в РФ нового эпидемического процесса – ВИЧ-ассоциированного туберкулёза [3–5]. Туберкулез – одна из главных причин смерти больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях [2, 6–8]. Летальность среди больных с сочетанной инфекцией очень высока и варьирует в диапазоне 17–25% [1, 2]. В последние годы в России наметилась тенденция к изменению характера эпидемии ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом из-за неуклонного роста числа пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции [4, 9]. Отражением этой закономерности явилось увеличение доли тяжелых полиорганных специфических процессов [4, 9, 10]. Нередко туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией приобретает генерализованный характер с поражением легких, кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, перикарда, глаз [7, 9–12]. Большой процент смертей может свидетельствовать о трудностях диагностики и позднем выявлении туберкулеза на фоне иммунодефицита. Эти факты еще раз подтверждают значимость проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, для России.
В связи с этим была поставлена цель настоящего исследования – выявить клинико-морфологические особенности течения туберкулёза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы
Проведен анализ клинического состояния и причин смерти 74 больных туберкулёзом органов дыхания, находившихся на лечении в противотуберкулёзном диспансере г. Иваново в 2011–2012 гг. Все больные были разделены на 2 группы: в основную вошли 46 пациентов с коинфекцией (туберкулёз + ВИЧ), в группу сравнения – 28 пациентов с моноинфекцией (туберкулёз).
Было проведено клиническое наблюдение с анализом историй болезни и последующим морфологическим изучением биоптатов.
Всем больным выполнялось полное клиническое, рентгенологическое, лабораторное, иммунологическое и бактериологическое обследование.
Результаты и обсуждение
Среди наблюдаемых в обеих группах преобладали мужчины: в основной группе их было 37 (80%), в группе сравнения – 21 (75%); женщин оказалось в 4 раза меньше – 9 (20%) и 7 (25%) соответственно. Анализ больных по возрасту показал, что в основной группе были лица преимущественно молодые (18–39 лет) – 86%, в то время как в группе сравнения преобладали люди среднего и пожилого возраста (40–60 лет) – 60%.
Пациенты обеих групп были в основном социально уязвимыми, не имели постоянной работы, места жительства. В основной группе 19 (41%) человек ранее находились в пенитенциарных учреждениях.
Что касается употребления инъекционных наркотических средств, то оно отмечено у 30 (65%) человек в основной группе, а у 11 (24%) была алкогольная зависимость.
В то же время в группе сравнения было почти в 3 раза больше лиц с алкогольной зависимостью – 18 (64%). Наркозависимых пациентов в этой группе не оказалось.
Анализ клинического развития заболевания показал, что в основной группе у 45 (98%) больных туберкулёз начинался остро и был установлен при обращении к врачу с жалобами. В то же время ни у одного пациента этой группы туберкулёз легких не был выявлен при флюорографическом обследовании, несмотря на то что преобладающее большинство из них (35 или 76%) уже находились на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по Ивановской области и регулярно проходили флюорографическое обследование. Только у одного пациента при профилактическом осмотре было обнаружено значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов и специфический процесс был установлен после их биопсии с последующим морфологическим изучением биоптата.
Несколько иное развитие процесса было в группе сравнения, где преобладало постепенное развитие заболевания и от момента появления первых клинических признаков до обращения к врачу с жалобами проходило от 3 до 6 мес.
Также следует отметить резко выраженные клинические симптомы болезни в основной группе: у всех пациентов наблюдалась изнуряющая лихорадка с повышением температуры до фебрильных значений (100%), у 23 (50%) больных была прогрессирующая потеря массы тела (до состояния кахексии). У 45 (98%) человек отмечались бронхолегочные симптомы в виде надсадного, не приносящего облегчения кашля, одышки в покое (20–25 дыханий в минуту).
В группе сравнения на период выявления туберкулёза клинические проявления болезни у преимущественного большинства пациентов были не менее тяжелыми, чем среди больных с коинфекцией. Так, повышение температуры тела у ...
