Клинико-морфологические параллели в обосновании тактики хирургического лечения нефротуберкулеза

Цель: изучить клинико-морфологические варианты нефротуберкулеза в обосновании тактики хирургического лечения.
Материалы и методы: обследованы 107 больных деструктивным (кавернозным и поликавернозным) туберкулезом почек, оперированных в различные фазы активности туберкулезного процесса. Мужчин было 56 (52,3%), женщин – 51 (47,7%). Возраст пациентов варьировался от 23 до 84 лет, средний возраст –
57,6 года. Всем больным проводилось комплексное обследование, включившее рентгенологическое и ультразвуковое исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ, выборочно), бактериологическое исследование мочи, морфологическое исследование удаленных почек или их резектатов.
Результаты и обсуждение: из 107 больных кавернозным и поликавернозным туберкулезом почек открытые хирургические вмешательства проведены в следующем объеме: органоудаляющие (нефрэктомии ) – у 86 (80,4%), органосохраняющие (кавернэктомии, резекции почки) – у 21 (19,6%) больных. Микобактерии туберкулеза выявлены методом посева у 68,6% больных с кавернозным и у 76,3% – поликавернозным туберкулезом почки. По результатам патоморфологических исследований представленных препаратов было выделено 3 группы, каждая из которых отличалась особенностями строения стенки каверны: I группа (74 препарата) – стадия активного прогрессирующего нефротуберкулеза; II группа (20 препаратов) – фаза умеренной активности и III группа (13 препаратов) – фаза заживления туберкулезных каверн. Проведенные результаты морфологических исследований позволили обоснованно подойти к выбору тактики хирургического лечения. Установлено, что чем дольше проводится специфическая антибактериальная терапия, тем меньше частота прогрессирования туберкулезного процесса. Однако при изолированном очаге деструкции почки («замкнутой» каверне) проведение адекватного и длительного курса химиотерапии нецелесообразно. Лишь оперативное вмешательство, направленное на удаление очага инфекции, в сочетании с туберкулостатической терапией позволяет достигать положительных результатов.

Введение. Заболеваемость туберкулезом мочевых и мужских половых органов (ТМПО), по данным официальной статистики, на протяжении многих лет остается стабильно низкой и не превышает 1 на 100 тыс. населения. Однако именно эти формы диагностируются труднее всего и в большинстве регионов России у 31–82% впервые выявленных больных ТМПО выявляются деструктивные, распространенные и осложненные формы, требующие длительного, непростого, часто оперативного лечения, приводящие к инвалидности [1–4]. Дефекты диагностики служат причиной того, что более чем в половине случаев такие запущенные формы становятся малоперспективными для специфической антибактериальной терапии (АБТ) и подлежат в основном хирургическому лечению. По данным ряда авторов [5–11], низкая эффективность АБТ у больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20–84,7%) распространения специфического процесса на мочевыводящие пути (туберкулезные уретериты) с формированием стриктур. В структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9–12,3% [12, 13].

Интенсивная АБТ при распространенных и осложненных формах ТМПО зачастую не препятствует прогрессированию распада и последующему формированию фиброзной ткани [14], что приводит к необратимым рубцово-склеротическим изменениям мочевых путей и завершается функциональной гибелью пораженного органа [15, 16].

Основным методом лечения таких больных остаются операции, направленные на ликвидацию патологического очага (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки) либо устранение обструкции и нормализацию уродинамики верхних мочевых путей (реконструктивно-пластические операции на почке и мочеточнике). По данным большинства авторов, эти вмешательства являются патогенетически обоснованными [8, 17, 18].

Цель исследования: изучение клинико-морфологических вариантов нефротуберкулеза в обосновании тактики хирургического лечения.

Материалы и методы. Обследованы 107 больных деструктивным (кавернозным и поликавернозным) туберкулезом почек, оперированных в различные фазы активности туберкулезного процесса. Мужчин было 56 (52,3%), женщин – 51 (47,7%). Возраст пациентов варьировался от 23 до 84 лет (средний возраст – 57,6 года).

Всем больным проводилось комплексное обследование, включившее рентгенологическое, ультразвуковое исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ; выборочно), бактериологическое исследование мочи, морфологическое исследование удаленных почек или их частей. В туберкулезный процесс 26,2% больных всеми формами ТМПО был вовлечен мочеточник, 21,5% – мочевой пузырь. У 41,1% мужчин туберкулез почек сочетался с туберкулезом половых органов. У 2/3 из них острый эпидидимит (эпидидимоорхит) стал первым симптомом заболевания. Рентгеновское исследование проводилось по стандартной методике. При неясной или сомнительной рентгенологической картине выполняли ретроградную пиелографию (РПГ) или КТ. Компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах SOMATOM Smile («Siemens») или AQUILIONTSX – 101A («Toshiba»). Режимы: нативный и после внутривенного контрастного усиления. Динамическое наблюдение за эволюцией деструктивных изменений в почках и мочевыводящих путях осуществлялось путем выполнения УЗИ почек каждые 1,0–1,5 мес. При прогрессировании ретенционных изменений провели экскреторную урографию (ЭУ). Отдаленные результаты оперативного лечения больных ТМПО изучали на основании жалоб, данных клинико-лабораторных и ультразвукового исследований. Полученные показатели ретроспективно сравнивали с морфологическими данными.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитали средние арифметические, их стандартные ошибки и 95% доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) приняли равным 0,05. Расчеты выполнены с использованием программ прикладного...

Б.И. Новиков, С.Н. Скорняков, Р.Б. Бердников, А.В. Савельев