Клинико-морфологические варианты неполноценного рубца на матке после кесарева сечения

Цель: Изучить морфологические особенности и клинические проявления неполноценного рубца на матке после кесарева сечения.
Материалы и методы: В исследование включены 109 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения, которые были разделены на четыре группы в зависимости от клинических и морфологических проявлений неполноценности рубца на матке: I группа – «сосудистый» (n=23), II группа – «соединительнотканный» (n=39); III группа – «воспалительный» тип (n=27) и группа сравнения (n=20). Проведено гистологическое и гистоморфологическое исследование ткани иссеченных рубцов, клиническая оценка анамнестических показателей и статистический анализ данных.
Результаты: Выявлено три основных морфологических варианта неполноценного рубца: «воспалительный», «сосудистый» и «соединительнотканный». Проведены клинико-морфологические параллели неполноценного рубца на матке с учетом его гистологического варианта. Пациентки с «сосудистым» типом неполноценного рубца на матке имели в анамнезе нарушение менструального цикла (r=0,71; 95% ДИ 0,81;0,89, р<0,001); основным показанием к родоразрешению явилась угроза разрыва матки по рубцу (r=0,67; 95% ДИ 0,78;0,95, р<0,001). У пациенток с «соединительнотканным» типом неполноценности рубца первое кесарево сечение проводилось в связи с аномалиями родовой деятельности (r=0,81; 95% ДИ 0,65;0,74, р<0,001); выявлена неполноценность рубца при ультразвуковом исследовании в виде истончения (менее 2 мм), при этом клиники угрозы разрыва матки по рубцу не отмечалось (r=0,88; 95% ДИ 0,76;0,85, р<0,001). «Воспалительный тип» неполноценного рубца коррелирует с привычным невынашиванием в анамнезе (r=0,65; 95% ДИ 0,58;0,83, р<0,001), и дистрессом плода при настоящей беременности (r=0,63; 95% ДИ 0,61;0,81, р<0,001).
Заключение: Полученные данные заслуживают углубленного изучения патогенетических механизмов формирования рубца на матке и разработки модели прогноза. 

Вклад авторов: Нестеров В.Ф., Мальгина Г.Б. – разработка концепции и дизайна исследования; Нестеров В.Ф., Дьякова М.М., Гришкина А.А. – сбор данных, анализ и интерпретация результатов, составление черновика рукописи; Мальгина Г.Б., Гришкина А.А. – критический пересмотр черновика рукописи и формирование его окончательного варианта. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающее надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой части работы.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России (протокол №12 от 19.10.2022 г.).
Согласие пациентов на публикацию: Исследуемые были проинформированы о предстоящих обследованиях и ходе лечения. Были оформлены добровольные письменные согласия на обработку персональных данных, медицинские вмешательства и проведение научных исследований.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Нестеров В.Ф., Мальгина Г.Б., Дьякова М.М., Гришкина А.А. Клинико-морфологические варианты неполноценного рубца на матке после кесарева сечения.
Акушерство и гинекология. 2025; 10: 62-72
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.197

На сегодняшний день в мире неуклонно растет частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (КС). С каждым последующим КС увеличиваются риски предлежания и врастания плаценты, кровотечения, экстирпации матки, что может, в свою очередь, привести к развитию ситуаций near miss и случаев материнской смертности [1, 2], избежать которых помогает своевременное плановое абдоминальное родоразрешение при подозрении на неполноценность рубца на матке. В свою очередь, морфологическая неполноценность рубца на матке приводит к его клинической несостоятельности, связанной с наличием грубых рубцовых изменений в зоне рубца, ткань которых не способна к растяжению в процессе вынашивания беременности и к оптимальной сократительной активности в процессе родов. Формирование рубца на матке представляет угрозу для здоровья женщины в целом и родоразрешения в будущем. Известно, что после КС возможно несколько сценариев восстановления целостности стенки матки: полная регенерация миометрия, формирование полноценного или неполноценного рубца (дефекта миометрия), инвазия плаценты в область рубца. Неполноценность рубца на матке может стать причиной последующего разрыва матки не только в родах, но и при беременности [3, 4].

До настоящего времени нет единого мнения в дородовой оценке критериев неполноценности рубца и планировании безопасного метода родоразрешения. В большинстве случаев наличие рубца на матке служит основным показанием для повторного оперативного родоразрешения, хотя при наличии рубца на матке после КС роды через естественные родовые пути возможны у 25–70% рожениц [5]. Однако, отсутствие четких критериев состоятельности рубца на матке не позволяет достичь снижения частоты проведения повторного абдоминального родоразрешения.

В соответствии с определением ВОЗ, «несостоятельный рубец на матке – неэластичный, неспособный к сократительной деятельности, имеет толщину <2,5–3 мм, отличается наличием ниш, утолщений или вдавлений» [6]; однако, по мнению Ножницевой О.А. и соавт. (2019) [7], использование термина «локальное истончение рубца на матке» более целесообразно, так как состоятельность рубца на матке можно установить только во время родов.

По мнению Беляевой Е.К. (2024), при морфологическом исследовании несостоятельного рубца на матке между пучками мышечных волокон определялась плотная сформированная соединительная ткань в виде прослоек с наличием разнокалиберных сосудов: преобладают венулы, капиляры и мелкие артерии. Мышечные волокна, окруженные тонкими прослойками соединительной ткани, дистрофичны. В местах, где мышечные волокна окружены плотным каркасом соединительной ткани, часто наблюдалась их гипертрофия [8]. Однако Ewies A. et al. (2022) показали, что выявленная гипертрофия мышечных волокон не является значимым морфологическим маркером формирования неполноценности рубца [9].

Таким образом, нет единого мнения о патогенетических вариантах неполноценности рубца на матке после КС, что затрудняет изучение патогенетических механизмов его формирования, а также выявление клинических детерминант различных морфологических вариантов неполноценного рубца, которые являются основополагающими для планирования оптимального и безопасного родоразрешения.

Цель исследования: изучить морфологические особенности и клинические проявления неполноценности рубца на матке после КС.

Материалы и методы

В одноцентровое проспективное когортное исследование были включены 109 пациенток с рубцом на матке после одной операции КС, которым было проведено абдоминальное родоразрешение в сроках беременности 37–40 недель. Материал набирался сплошным методом. Интраоперационно проводилось иссечение рубца на матке в пределах неизменной ткани. Полученная иссеченная ткань была отправлена на гистологическое исследование, которое включало проведение световой (обзорной) микроскопии ткани иссеченных рубцов, полученных во время операции КС. Иссеченную рубцовую ткань для гистологического исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскопе Leica DM 2500 (Германия). Гистологическую верификацию рубца на матке проводили на основании оценки срезов толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилин-эозином по стандартной методике и пикрофуксином по Ван-Гизону, по данным которой происходила верификация на 4 группы: I группа (n=23) –пациентки c неполноценным рубцом («сосудистый тип»), II группа (n=39) – с неполноценным рубцом («соединительнотканный тип»), III группа (n=27) – с неполноценным рубцом («воспалительный тип») и группа сравнения (n=20) –пациентки с «полноценным» рубцом. Группы пациенток с неполноценным рубцом на матке были определены в зависимости от совокупности клинических и морфологических проявлений неполноценности рубца на матке; обоснованием такого разделения явилось преобладание определенных признаков (более 60%). Проведены сравнительные исследования анамнестических, ультразвуковых и клинических факторов между тремя группами пациенток с неполноценными рубцами и группой сравнения.

Критерии включения в исследование для групп: наличие одного рубца на матке после абдоминального родоразрешения, срок доношенной беременности, информированное согласие пациентки на забор и гистологическое исследование ткани рубца. Пациентки с двумя и более рубцами, а также рубцами на матке после гинекологических операций, информированный отказ пациентки от исследования явились критерием невключения. Иссл...

2,5–3 мм,>

Нестеров В.Ф., Мальгина Г.Б., Дьякова М.М., Гришкина А.А.