Клинико-организационные и эпидемиологические проблемы сопутствующих заболеваний при кардиальной патологии

01.07.2013
969

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 426034 Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Научный (аналитический) подход ориентирует исследователя на изучение нозологии в изолированном, «нативном» виде. Рассматриваемое явление — коморбидность (сопутствующие заболевания), по-видимому, становится значимым и в существенной степени может воздействовать на все стороны врачевания. В настоящем обзоре это показано по таким направлениям, как частота явной и скрытой коморбидности или реальное состояние проблемы; величина интракардиальной и экстракардиальной коморбидности; трудности диагностики и лечения, возникающие при коморбидности; вопросы истинности статистической (и эпидемиологической) стороны дела; значимость социальной и организационной сторон ведения больных в коморбидных ситуациях.

Известно, что еще в первой половине XX века при врачевании доминировала система «один больной — одна болезнь — один врач — одно средство». Однако уже со второй половины XX века и в настоящее время реальностью, по-видимому, является другая формула: «один больной — полипатология (полиморбидность) — полииатрия (много врачей) — полипрагмазия» [1]. В зарубежной научной литературе чаще при­меняются такие термины, как коморбидные, т.е. сопутствующие, заболевания или состояния (comorbid diseases, comorbid conditions).

Монопатология встре­чалась в стационаре, по данным разных авторов 60—70-х годов XX века, в 13,5—32% случаев [2—4]. Так, у 2251 госпитализированного больного в Таллине одно заболевание встречалось у 16,5% больных [5]. Вполне естественно, что коморбидность существенно увеличивается с возрастом [6,7]; например, встречалась у 10% лиц моложе 19 лет и до 80% у лиц 80 лет и старше [8], в частности, у больных старше 60 лет выявлялось не менее 3—4 заболеваний [9]. В то же время считается, что полиморбидность после 60 лет достоверно уменьшается в связи с естественным биологическим отбором долгожителей [10]. Рассматриваемое явление, по-видимому, в значительной степени может воздействовать на все стороны врачевания, и представление об этом, несомненно, следует иметь в полной мере.

Увеличение распространенности заболеваний и коморбидность. Располагая только официальной статистикой здравоохранения по Ижевску, где достаточно широко представлена сеть лечебно-профилактических учреждений, исследователи отметили, что на каждого взрослого, обратившегося за медицинской помощью в 1970 г., было зарегистрировано 1,1 заболевания, а в 2007 г. их число возросло до 1,7. При этом в общей массе поставленных диагнозов хронические заболевания составляли 60 и 70,5% соответственно [11, 12].

Если обратиться к ведущей патологии человечества — сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), то нами [1] среди госпитальных больных с патологией сердца в республиканском кардиоцентре Удмуртской Республики (УР) найдено в среднем 3,96 синдрома и/или нозологические единицы у каждого. По статистике, в Ижевске в числе зарегистрированных диагнозов у взрослых ССЗ составляли в 1970 г. 113,9 случаев, а в 2006 г. — уже 261,6 случаев на 1000 населения [11, 13].

Все основные ССЗ, а именно артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др. – в большинстве случаев удел взрослого населения. По данным Росстата (2009 г.), в 2008 г. в Российской Федерации (РФ) было 89 226 тыс. трудоспособных лиц и лиц старше трудоспособного возраста — 30 097 тыс., т.е. все взрослое население страны составило 119 323 тыс. [14]. При этом в 2008 г. зарегистрировано 7155 тыс. больных с ИБС, что составляет 5,996% случаев, а по данным специальных исследований, распространенность в популяции ИБС составляет 9,8%, инфаркта миокарда (ИМ) — 2,2% [15].

Распространенность АГ в РФ за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,7% [16]. Инсульт, ассоциированный в 98% случаев с АГ и в 66% случаев с ССЗ, происходит в РФ ежегодно у 450 тыс. лиц, т.е. примерно у 0,5% взрослого населения [17]. Для сравнения — в экономически развитых странах он встречается в 3—5 случаях на 1000 жителей в возрасте 45—84 лет [18]. СД в РФ имеется у 5% населения, его доклинические стадии — у 7—10%, предрасположенность — почти у 40% лиц [19], т.е. фактическая распространенность СД намного выше регистрируемой. Распространенность ХСН в европейской части РФ составляла 12,3% [20], а после уточнения — в 1,5 раза ниже, или 7% случаев [21], при этом, например, в Башкортостане — у 33,6% из 4716 обследованных [22].

Если выйти за рамки ССЗ, то вырисовывается следующая распространенность заболеваний, сопряженных с патологией сердца.

Число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в РФ оценивается в 12—14 млн [23], и, по прогнозам, ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих заболеваний человечества [24]. К этому следует присовокупить бронхиальную астму (БА), распространенность которой в РФ у взрослых составляет 5,6—7,3% [25]; болезни костно-мышечной системы, число случаев которых, по данным МЗ РФ, с 1990 по 2006 г. увеличилось с 8,6 до 15,5 млн [26], и в их числе диффузные заболевания соединительной ткани, непосредственным образом модифицирующие ССЗ.

Скрытая коморбидность как проявление истинного состояния проблемы. Однако и эти приведенные выше данные, получаемые на основании регистрации в процессе обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, далеки от действительной картины распространенности ССЗ. Так, в процессе сплошного изучения 3074 актов судебно-медицинского исследования трупа по Удмуртской Республике на умерших лиц трудоспособного возраста за период 2004—2005 гг., посмертно (при проведении секционного и гистологического исследований) обнаружен 9691 случай той или иной патологии различных органов и систем, сопутствующей патологии, насильственным и некоторым ненасильственным видам смерти. В итоге на один основной диагноз дополнительно приходилось 3,2 диагноза, и только у 354 (11,5±0,6%) умерших не было сопутствующих заболеваний, а у остальных — число дополнительно выявленных заболеваний составляло от 1 до 10. При этом подчеркивается, что ССЗ в качестве дополнительно выявленного заболевания наиболее часто фиксировались именно у умерших (табл. 1).

Коморбидность можно рассматривать как внутри одной системы (например, интракардиальная), так и вне ее — экстракардиальная. Очевидно, что при этом происходит взаимовлияние патогенетических звеньев и возможно формирование особенностей клинической картины и новых типов заболеваний [27].

Интракардиальная коморбидность. Известно, что ИБС и АГ — самые распространенные в структуре ССЗ — сочетаются в 79,4—84% случаев [15, 28] и в популяции — в 8,1% случаев [15]. Надо полагать, что такая тесная коморбидность не может не производить взаимного преобразования рассматриваемых нозологий [27].

Например, АГ увеличивает число пораженных коронарных артерий (КА) до 79,3% случаев [29] и служит наиболее частым (78%) фактором риска (ФР) развития ИМ [30] и острого коронарного синдрома — ОКС (81,7—84%) [31, 32]. АГ является одним из самых опасных ФР развития при СД, так как увеличивает риск развития фатальной ИБС в 3—5 раза, инсульта — в 3—4, полной потери зрения — в 10—20, уремии — в 20—25, гангрены нижних конечностей — в 20 раз [33].

У пациентов с ОКС, наиболее частым сопутствующим заболеванием, кроме АГ, были абдоминальное ожирение — 48,6% и СД — 7,7% случаев [31]. Имеют значение и особенности самой АГ. Все сердечно-сосудистые осложнения (ССО) встречались только при АГ типа non-dipper [27, 34].

И, наоборот, сам ИМ сильно влиял на течение ССЗ, в том числе ИБС [35—37], увеличивая смертность [38], и при этом 1/3 больных умирали в первый год [39]. Отмечены особенности поражения КА и у больных с безболевой ишемией миокарда (ББИМ) [40]. Смертность при ИМ увеличивалась в связи с числом перенесенных случаев: при одном ИМ — в 12,5%, при 2 — в 15,4%, при 3 — в 20%, при 4 — в 33,3% случаев [38].

В рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [21] ее основной этиологией в РФ указываются АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев). В частности, в Башкортостане ХСН сопутствовала АГ в 70,7% случаев, стенокардия — в 67,4%, ИМ и постинфарктный кардиосклероз — в 36,8%, СД — в 8,5%, мозговой инсульт (МИ) — в 5%, миокардиты — в 1,6%, кардиомиопатии — в 1,5%, клапанные пороки — в 0,7% случаев [22]. Обратная ситуация, или наличие ХСН, отмечена у больных ИБС — в 25—36%, АГ — в 11,7—22%, с пороками сердца — в 17,3—35,5% случаев [15, 41]. В 43% случаев ХСН была итогом сочетанной патологии. Двойной генез ХСН: ИБС+АГ имелся в 33,2% случаев [42]. Есть данные, что ХСН мало влияла на степень недостаточности КА [43, 44], по другим — эта связь находилась [44—46], например, при ХСН в 6—9 раз увеличен риск внезапной сердечной смерти (ВСС) [44].

Важным связывающим компонентом между всеми видам кардиальной патологии являются нарушения ритма сердца (НРС). При АГ, самой распространенной нозологии, и развитии гипертрофии миокарда, встречающейся с частотой от 11,8% [47] до 59% [48] наблюдений, регистрируются различные аритмии, и с увеличением степени гипертрофии миокарда увеличивается риск ВСС [49]. По данным Фрамингемского исследования, желудочковые НРС при ХСН приводили к 6—9-кратному увеличению риска ВСС. По отечественным данным, ВСС с желудочковыми НРС составляет в стационарах 20,4%, а в амбулаторной практике — 72,2% случаев [44].

К этой триаде (ИБС, АГ, ХСН), имеющей значительную часть общих ФР, общность многих элементов патогенеза и причинно-следственных связей [50], примыкает и СД, что подтверждается эпидемиологическими исследованиями.

В России 8 млн (5%) человек страдают СД [51]. Риск возникновения ССЗ у больных СД в 3–4 раза выше, чем в популяции. В момент выявления клинически манифестируемого СД 2-го типа (СД-2) в 50% случаев выявляются и ССЗ, где ИБС отмечается у 8—20% больных [52, 53]. ССЗ в сочетании с СД-2 протекают тяжелее, т.е. у таких больных чаще развиваются ИМ и МИ, что может явиться причиной смерти у 70—80% больных [51, 54, 55]. ОКС сочетается с СД в 22—45% случаев [32, 56]. От 25 до 47% лиц с АГ имеют СД-2 или нарушение толерантности к глюкозе [57]. И, наоборот, распространенность АГ у больных СД-2 составляет 80%, а при активном выявлении — 90% [58—60]. Сочетание ИМ+СД+ХСН дает смертность в первый год 66% [54]. Так, в 2431 истории болезни с ХСН сочетание с СД обнаружено в 33% случаев [62], по данным многочисленных зарубежных исследований, в том числе популяционных, этот показатель колеблется в пределах 10—35% [54]. Эти больные в 92% случаев повторно госпитализировались, при этом летальность в течение года составила 42% [61].

В европейской когорте у 29% всех пациентов с ИБС имелся СД [57], в США и Европе ССЗ являются причиной смерти у 75—80% больных СД [52, 53, 55].

По данным ВОЗ, среди населения планеты избыточную массу тела имеют 30% жителей, а распространенность метаболического синдрома (МС) составляет 5—20% случаев [51]. МС, включающий дислипидемию, высокий индекс массы тела (ИМТ), снижение толерантности к углеводам, АГ и иные факторы, также по многим патогенетическим аспектам «родственен» рассмотренным выше заболеваниям и нередко либо сопровождает, либо индуцирует их [62]. У лиц с высоким ИМТ АГ встречается в 2,9 раза чаще, чем при нормальной массе тела [63]. Структурно-функциональная основа ХСН при СД-2 во многом зависит от степени ожирения и других составляющих МС [55].

Реципрокность (или взаимность связи) СД-2 и ожирения проявляется, с одной стороны, в том, что при СД-2 имеется 80% лиц с ожирением, и, наоборот, после ИМТ 22 кг/м2 с каждой единицей риск развития СД увеличивается на 25% [63]. Компоненты МС — весомый вклад в клиническое течение ИБС и увеличение степени поражения КА, когда многососудистое поражение отмечается у 53,8% больных [64].

Экстракардиальная коморбидность. При ИБС из сопутствующих экстракардиальных заболеваний чаще встречались неврологическая симптоматика (68,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта (64,1%), патология опорно-двигательного аппарата (30,7%), ХОБЛ (25,2%), у каждого 6-го отмечалось нарушение толерантности к углеводам [43].

Среди 382 больных ИМ (162 мужчин и 220 женщин) он в изолированном варианте встретился у 17% мужчин и 32% женщин. У мужчин коморбидность представлена сочетаниями с ХОБЛ (27%), с онкопатологией (10%), желудочно-кишечными болезнями (8%) и в 34% случаев с иными заболеваниями [65].

В структуре заболеваемости населения старших возрастных групп доля сочетания ИБС и ХОБЛ была более 50% [66, 67]. Например, из 2446 госпитализированных с ИБС после 45 лет комбинированная кардиореспираторная патология наблюдалась у 56,7%. У них в 2 раза чаще возникал ИМ с зубцом Q, чаще отмечалось увеличенное время ББИМ, достигающее до 62,4±11,5 мин/сут (против 22,8±11,1 мин/сут у лиц без ХОБЛ), и большей глубины депрессии сегмента ST. В этих же случаях замечена чаще склонность к сложным нарушениям ритма (38% против 21,9% случаев), более раннее (на 4,3±0,6 года) развитие ХСН. Кроме того, и сам ИМ сопровождался достоверно большим числом осложнений, таких как острая сердечная недостаточность, разрыв миокарда, аневризма левого желудочка, мерцание предсердий, желудочковые экстрасистолы, постинфарктная стенокардия и высокая смертность [68]. Частота развития кардиореспираторной патологии, по данным многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждений, оказалась следующей: ИБС+ХОБЛ — 64,8%; АГ + ХОБЛ — 25,8%; ИБС+БА — 4,9%; АГ+БА — 4,5%, т.е. у больных ИБС и АГ в 42% случаев отмечалось поражение бронхолегочного аппарата, что, несомненно, характеризовалось взаимным отягощением и ухудшением прогноза жизни [69].

Среди пациентов с ХОБЛ у 1/3 встречался коронарный атеросклероз, при котором преобладала ББИМ [24]. Так, у 125 больных ХОБЛ коморбидность проявлялась сочетанием с АГ в 59,2%, со стенокардией в 13,6%, с ИМ в 11,2%, с ХСН в 20% случаев [70]. У больных ХОБЛ в среднем было 3,35±0,24 хронического заболевания, включая патологию легких, а у умерших в течение 10 лет — 5,11±0,62 заболевания, при том, что ИМ и ХСН у них встречались в 3,3 раза, а НРС — в 2 раза чаще, чем у оставшихся в живых [71]. ХСН у больных с сочетанием ИБС+ХОБЛ появлялась ранее на 4,7 года.

У больных ХОБЛ+ИБС встречались все виды НРС [73, 74], анализ которых показал преобладание предсердных экстрасистол при изолированной ХОБЛ (у 315 больных), желудочковых экстрасистол при изолированной ИБС I—II функционального класса — ФК (у 343) и их сочетание при ХОБЛ+ИБС (у 531) [71].

Совершенно очевидно, что любое дополнительное заболевание ложится нагрузкой на системы адаптации организма. Например, риск прогрессирования атеросклероза у 233 больных ИБС при наличии 4—5 инфекционных агентов был в 1,8 раза выше, а при наличии 6—8 инфекционных агентов — в 3,8 раза выше, чем у имевших 0—3 инфекционных агента [72].

Полвека назад было показано, что дисфункция миокарда как следствие развития гипердинамического кровообращения возникает у больных с циррозом печени [73]. Первичные нарушения сердечной или почечной недостаточности приводят к вторичной дисфункции каждого из этих органов, что рассматривается как кардиоренальный синдром [74]. Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин в популяции составляет 13%, что сопоставимо с распространенностью БА, ИБС и других заболеваний, а хроническая болезнь почек — более важный предиктор смерти при ХСН, чем фракция выброса и степень ФК [75].

ССЗ занимают одно из первых мест среди причин преждевременной смерти у больных системной красной волчанкой, у которых имеются ранний атеросклероз, приводящий к ИБС в 10%, и бессимптомные атеросклеротические бляшки в 35—40% случаев [76, 77]. У 50% больных ревматоидным артритом есть ББИМ, в развитии которой имеют значение коронарные (атеросклероз) и некоронарные (как внесуставное или системное проявление ревматоидного артрита) факторы в виде иммунокомплексного воспаления в механизме ускорения атеросклероза [78].

Таким образом, показаны очень тесные клинические взаимосвязи наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов и ССЗ.

Социальная и организационная стороны проблемы коморбидности. Не менее важной проблемой являются социальная и организационная стороны дела. Таков, например, современный (с точки зрения страховой медицины) подход к лечению, ограниченный рамками медико-экономических стандартов. Сами по себе стандарты, разработанные для определенной (изолированной!) нозологической формы заболевания и конкретного этапа медицинской помощи, возражений не вызывают. Однако практика применения их в условиях хронической полипатии, когда оплачивают стоимость диагностики и лечения одной нозологической формы, весьма сомнительна, и этот факт не находит достаточного отражения в литературе.

Заметный экономический бич в РФ — повторные госпитализации больных с ХСН. При этом выяснилось, что собственно декомпенсация ХСН причиной повторной госпитализации была лишь в 10,7% случаев, а в остальных случаях больных госпитализировали в связи с появлением или обострением сопутствующих заболеваний, т.е. одновременно были пневмонии — в 16,8% случаев, ХОБЛ — в 15%, СД — в 11,8%, хронический пиелонефрит — в 10,7%, цереброваскулярные заболевания — в 5,4%, язвенная болезнь — в 4,7%, анемии — в 3,4%, аллергии — в 2,3% [79].

Кроме экономической составляющей, коморбидность представляет собой серьезную проблему для здравоохранения в связи с продолжающейся узкой специализацией врачей и лечебных учреждений. Наши исследования показали, что за период пребывания больного в кардиологическом стационаре (в среднем 25,2 дня) в его обследовании и лечении принимали непосредственное участие в среднем 9,39 врача [1]. В амбулаторной практике в отсутствие или в случае наличия при СД 1, 2 или 3 сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики составляла 8,9, 13,7, 20,8 и 28,8 в год; число выписанных рецептов – 18,1, 25,9, 39,8 и 57,1 в год; число госпитализаций 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2 случая в год; а всего продолжительность пребывания в стационаре 10,7, 14,8, 22,4 и 31,9 дня в год соответственно [80].

Проведенная в нашей клинике оценка интракардиальной коморбидности у 1560 больных с ИБС, госпитализированных в специализированное коронарное отделение за 6 лет, показала, что стабильная стенокардия (СтСт) в изолированном виде встречалась лишь в 42 (2,7%) случаях. В остальных случаях были следующие сочетания: СтСт+АГ — 302 (19,36%), СтСт+ХСН — 164 (10,5%), СтСт+ИМ и/или постинфарктный кардио-склероз — 118 (7,56%), СтСт+АГ+ХСН — 421 (27%), СтСт+АГ+СД+ХСН — 38 (2,43%) и прочие сочетания.

Разумеется, при каждой коморбидной ситуации прогноз различен. Опыт 35 лет многофакторной профилактики ИБС среди неорганизованного населения показал, что существование у больных изолированной СтСт напряжения (даже при ишемических изменениях на электрокардиограмме) не оказывало достоверного влияния на прогноз за все 10 лет наблюдения. Напротив, прогноз у больных с ИМ+СтСт+АГ проявлялся в смертности в 2,2 раза выше, чем без СтСт и АГ, а риск развития ИМ у больных со СтСт был наивысшим при сочетании с АГ, гиперхолестеринемией и избыточной массой тела [81].

Некоторые трудности диагностики и лечения при коморбидности. На практике при наличии коморбидности возникают затруднения в диагностике, в частности, в связи с выполнением нагрузочных тестов. В этом же плане достаточно указать на оценку ФК ХСН по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), которую с легкостью применяют кардиологи, совершенно не учитывая одновременно существующую дыхательную недостаточность примерно в 50% случаев. Это же относится и к тесту с 6-минутной ходьбой. Этим больным значительно сложнее формулировать диагноз в плане обозначения ведущей патологии, что всегда было в центре многочисленных дискуссий.

Возникают дилеммы и в плане лечения. Первая — лечить несколько заболеваний последовательно или одновременно. Казалось бы, последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболе­вание вызывает другое. Однако опыт не всегда согласуется с этой логикой. Приводим пример из личной практики, состоящий из следующей цепи событий (в пределах одного месяца) у мужчины 27 лет: травма ноги → тромбофлебит → тромбоэмболия легочной артерии → пневмония → абсцесс легкого.

Скорее всего, в каждом таком случае требуется комплексное и многоцелевое (полиморбидное) вмешательство врача, которое нередко бывает обременительным для больного и не всегда выполнимо в острых ситуациях.

Кроме того, если, по правилам ВОЗ, основные ресурсы медицины были направлены на последнее событие, то оно и обозначается как основное заболевание, и при этом все предшествующие выпадают из регистрации и происходит «извращение» статистики.

Дилемма вторая: одновременное лечение заболеваний, особенно в фазе хронического течения, может осуществляться как одним человеком (участковый врач, врач общей практики, палатный врач), так и группой специалистов, объединенных в команду [82]. Что предпочтительнее?

Кроме того, лечение нескольких заболеваний приводит к увеличению числа лекарственных препаратов и повышает риск побочных эф­фектов, так как вызывает затруднения в учете их взаимовлияния. Нами установлено еще 25 лет назад, что за период пребывания в стационаре (в среднем 25 дней) каждый больной в среднем получал 11,2 раз­личного лекарственного средства одновременно, в том числе парентерально — 6,45 и при этом в среднем по 3,28 инъекции ежедневно [1].

Можно согласиться с мнением, что лечение в условиях коморбидности вызывает явление полипрагмазии, которое ослабляет доверие к врачу, снижает приверженность пациентов к лече­нию и создает барьеры для самостоятельного лечения [83—85].

Проблемы статистической (и эпидемиологической) стороны дела. Как уже указано ранее, существование «института» основного заболевания ведет к сомнительной статистике. Например, в связи с представленной структурой коморбидности СтСт [86] появляются сомнения в достоверности регистрируемых в популяции АГ или СД, когда они находятся в сочетании и, следовательно, в «тени» ИБС (например, СтСт). При этом возможны лишь два варианта: либо их недоучет, либо учет, но двукратный.

Поэтому возникает естественный вопрос: как понимать истинность показателей в Государственном отчете Росстата (2009), в котором на все постоянное население РФ на 01.01.2009 г. численностью 141,9 млн человек указано число больных (а не заболеваний) ИБС в количестве 7155,2 тыс., СтСт — 3164,9 тыс., АГ — 11394,3 тыс., СД — 3029,4 тыс. [14]? И это при том (как показано ранее), что АГ страдают почти 40% населения, а СД в популяции ассоциируется с АГ в 90%, с ИБС — в 31% [86], а АГ и ИБС взаимосвязаны в 84% случаев.

В свете реальной картины коморбидности возникает скептическое отношение к статистике, посвященной проблеме смертности. В официальной статистике смертности фиксируется только так называемая основная причина смерти. Так, по официальным отчетам Росстата, в 2008 г. доля умерших от болезней системы кровообращения составила 57,1%, от внешних причин —11,8%, от новообразований —13,9%, от заболеваний системы дыхания — 3,8%, пищеварения — 4,4% [14].

Однако к летальному исходу приводит не одно заболевание, а их совокупность, включая сопутствующее и осложнение [87]. Сопутствующее заболевание (зачастую их множество) фиксируется позже в акте судебно-медицинского или патологоанатомического вскрытия и в официальную статистику не попадает. Несомненно, изучение множественных причин смерти — важный шаг к пониманию современного состояния смертности населения [88, 89].

Статистика смертности вызывает сомнения и по иной причине. Результаты анализа (РЕЗОНАНС) по 3 типичным регионам России (Воронеж, Рязань, Ханты-Мансийск) показали, что среди изучаемого населения (285 736 человек) сердечно-сосудистая смертность в 88,1% случаев была зарегистрирована вне стационаров: дома, в транспорте, на работе, в местах отдыха. В 71,7% случаев посмертный диагноз был клиническим, т. е. не подтвержденным посмертным морфологическим исследованием, и был установлен в условиях дефицита объективной медицинской информации об обстоятельствах смерти, зарегистрирован среди населения старших возрастных групп, для которых характерно наличие полиморбидной патологии и атипичных проявлений заболевания [90].

С одной стороны, установлено занижение показателей смертности в связи с недооценкой острой ИБС в качестве причины смерти населения. Так, уточненный уровень смертности от острых форм ИБС превысил официально зарегистрированный у мужчин в 2,3 раза, у женщин — в 2,8 раза по числу случаев на 100 000 населения. В целом в практическом здравоохранении не выявляются и не регистрируются 55,6% случаев ВСС от ИБС у лиц мужского пола и 66,5% — у лиц женского пола [91]. С другой стороны, имелась необоснованность регистрации случаев смерти от ИБС, поскольку только в 29,1% случаев диагноз был подтвержден морфологическим исследованием [92].

Сомнения в статистике ССЗ подтверждаются и значительной разницей данных научных эпидемиологических исследований и государственного отчета по смертности, в частности, от инсульта в связи с АГ, которая, например, в Финляндии составляет лишь 10—55%, а в РФ — 2—2,5-кратная [93]. Доказательством тому являются также и высокие показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в РФ (287,1 случая на 100 000 населения) по сравнению с мировыми данными (58—124) при одинаковых уровнях заболеваемости, которые, согласно данным НИИ им. Н.А. Семашко, в РФ составляют 8,5%, а по мировым данным, 5—9% [94].

Эти факты свидетельствуют, что уровень диагностики, зависящий от квалификации врачей и наличия соответствующей материально-технической базы, и, конечно, полиморбидность ССЗ сильно влияют на выбор основной причины смерти. В конечном итоге смертность от ССЗ — огромный «коллектор» для любого умершего пожилого возраста [95]. Попытки в научных исследованиях разработать методы статистики коморбидности, например, в виде кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний [96], пока безуспешны, хотя бы потому, что шкала основана на умозрительной балльной оценке и не учитывает специфичности патологии каждой из систем организма, а по сути, производится механическое «складирование» заболеваний, что справедливо критикуется [97].

Заключение

Целью настоящего обзора были постановка и обоснование проблемы, в которой можно выделить 3 ее грани.

  1. Очевидность и актуальность проблемы коморбидности в кардиологии сосуществуют с ее недооценкой, что ограничивает понимание возможности появления «новых» клинических вариантов патологии, их изучения в плане прогноза и выработки оптимальной тактики лечения.
  2. При существующих методах статистики остается почти неизвестной эпидемиологическая (и структурная) сторона коморбидности кардиальной патологии в РФ, что снижает эффективную (особенно превентивную) работу здравоохранения, в том числе борьбу со сверхсмертностью.
  3. По нашему мнению, природу коморбидности следует постигать не с помощью фрагментарной, как это преимущественно представлено в медицинских источниках, а с интегративной оценкой связей, что возможно лишь путем математического моделирования в союзе с математиками.

Список литературы

  1. Лещинский Л.А., Димов А.С. О некоторых клинико-организационных особенностях работы терапевтов. Клин мед 1984;7:138—143.
  2. Коловский П.Я. О статистическом изучении качества врачебной диагностики. Здрав Рос Федер 1972;6:34—35.
  3. Эльштейн Н.В. Особенности современного терапевтического больного. Клин мед 1980;8:100—107.
  4. Gross J. Parallelpatoloogist kui differentialdiagnostilisest problemist Sisenaiguste klinikus. Noukogude Eesti Tervishoid 1963;5:18—20.
  5. Эльштейн Н.В. Об общих ошибках и недостатках лечения терапевтических больных. Клин мед 1972;2:148—150.
  6. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch Multimorbiditkt. In: Die Fehldiagnose in der Praxis. Hrsg. H.H. Schrombgens. Stuttgart: Hippokrates Verlag; 1987:59—70.
  7. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW): Chronic diseases and associated risk fac­tors in Australia, 2006. Canberra. ACT 2006.
  8. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F. et al. Multirmorbidk in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol l998;51:367—375.
  9. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клин мед 2000;1:56—59.
  10. Практическая гериатрия (избранные клинические и организационные аспекты). Под ред. Л.Б. Лазебника. М 2002;555.
  11. Роменский А.А., Жуковский Г.С., Леонова С.А. и др. Общая заболеваемость по материалам обращаемости населения в областных (краевых, республиканских) административных центрах. М: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, МЗ РФ. Том II. 1977;432.
  12. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2007 год. Часть 2. Ижевск: Изд-во РМИАЦ МЗ УР 2008.
  13. Основные показатели состояния здоровья населения Удмуртской Республики за 2006 год. Часть 2. Ижевск: Изд-во РМИАЦ МЗ УР 2007.
  14. Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб./Росстат. М 2009;365.
  15. Шакирова Р.М., Галявич А.С., Камалов Г.М. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в Республике Татарстан и их взаимосвязь с симптомами сердечной недостаточности. Сердеч недостат 2005;2:72—73.
  16. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003—2010 гг. Кардиоваск тер и проф 2011;1:9—13.
  17. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Проблемы инсульта в Российской Федерации. Сердце 2005;6:309—311.
  18. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Инсульт в клинической практике терапевта. Клин мед 2009;11:4—12.
  19. Мкртумян А.М. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2-го типа и особенности коррекции углеводного обмена. Сердце 2003;6:266—272.
  20. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН. Сердеч недостат 2006;3:112—115.
  21. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердеч недостат 2010;1:3—62.
  22. Закирова А.Н., Альбеева З.Р., Карамова И.М. и др. Хроническая сердечная недостаточность в клинической практике в Республике Башкортостан. Сердеч недостат 2008;3:104—106.
  23. Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа. Под ред. А.Г. Чучалина М 1999;40.
  24. Цветкова О.А. Лечение хронического легочного сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца лизиноприлом и амлодипином. Сердеч недостат 2004;2:89—89.
  25. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Ред. А.Г. Чучалин. М: Атмосфера 2007;104.
  26. Насонова В.А. Перспективы развития ревматологии в XXI веке. Тер арх 2008;5:5—8.
  27. Димов А.С., Петрова А.В. Функционально-морфологические основы типологии ишемической болезни сердца. Кардиоваск тер и проф 2011;7:110—116.
  28. Полковникова Т.Г., Гультяева Е.П., Гапон Л.И. Влияние уровня артериального давления на течение нестабильной стенокардии. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол М 2010;0633:265.
  29. Кардашевская Л.И. Пораженность коронарных артерий у больных ИБС в Донецком регионе по данным плановой коронароангиографии. В кн.: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кард М 2008;169:0411.
  30. Малафеев А.В., Корнева В.А. Анализ факторов риска острого инфаркта миокарда по материалам кардиологического отделения скорой медицинской помощи. В кн.: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008; М 0553.
  31. Гузь И.О., Маргарян М.В. Влияние «классических» факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на выживаемость пациентов, перенесших ОКС, по данным одногодичного мониторинга. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0250.
  32. Лебедева Л.В., Довгалюк Ю.В. Анализ лечения ОКС в условиях кардиологического отделения. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0526.
  33. Шестакова М.В. Комбинированная антигипертензивная терапия — принципиальный поход к лечению артериальной гипертензии при сахарном диабете. Сердце 2007;3:143—145.
  34. Гультяева Е.П., Полковникова Т.Г. Прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных ИБС, нестабильной стенокардией. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0251.
  35. Алферов С.П., Свистов А.С., Рыжман Н.Н. и др. Прогностическая ценность сцинтиграфии миокарда с 99-m-Tc у больных ОКС. Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0046.
  36. Воронова Е.И., Ховаева Я.Б., Головской Б.В. Особенности ремоделирования аорты у лиц, перенесших инфаркт миокарда. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0174.
  37. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Евдокимов Ф.А. и др. Изучение влияния воспаления на прогноз острой кардиоваскулярной патологии. Пути коррекции. Рос кардиол журн 2009;5:30—33.
  38. Тищенко О.В. Клинико-статистическое исследование смертности от острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. Здравоохр РФ 2002;5:23—25.
  39. Перепеч Н.Б. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот — дополнительная возможность улучшения прогноза больных ишемической болезнью сердца. Сердце 2007;2:64—68.
  40. Бузиашвили Ю.Н., Кабулова Р.И., Шуваев И.П. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда. Кардиология 2004;2:4—7.
  41. Отрохова Е.В., Мареев В.Ю. Эпидемиологические и этиологические особенности больных сердечной недостаточностью. Сердеч недостат 2007;2:69—75.
  42. Барт Б.Я., Ларина В.И. Функционально-геометрические показатели левого желудочка и особенности клинического течения ХСН у больных пожилого возраста. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0092.
  43. Петерс З.Г., Баталин В.А., Бешенцева И.М. Опыт дифференцированного выбора высокотехнологичных видов помощи пациентам с ИБС. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0705.
  44. Мареев В.Ю. Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной сердечной смерти. Сердеч недостат 2005;2:52—58.
  45. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Егоров Д.Ф. и др. Показания к терапии имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции). Сердце 2006;1:33—38.
  46. Сергеева С.С., Новожилова Н.В. Хроническая сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией у больных ишемической болезнью сердца. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2010.М 0722.
  47. Крикунов П.В., Васюк Ю.А., Копелева М.В. и др. Гипертрофия левого желудочка как мишень для терапевтического вмешательства. Особенности диагностики и лечения. Сердце 2008;6:324— 334.
  48. Шляхто Е.В., Шварц Е.И., Нефедова Ю.Б. и др. Диастолическая дисфункция у больных гипертонической болезнью: распространенность, гемодинамические, демографические и генетические детерминанты. Сердеч недостат 2003;4:187—189.
  49. Ребеко Е.С. Аритмии у гипертензивных пациентов при гипертрофии миокарда. В: Кардиология: реалии и перспективы. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2009.М 0751.
  50. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза АГ и ХСН. Сердеч недостат 2002;1:17—18.
  51. Чазова И.Е. Особенности артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом. Акт вопр артериальной гипертензии 2007;15:6—9.
  52. Savage P.J. Cardiovascular complications of diabetes mellitus; what we know and what we need to know about their prevention. Ann Intern Med 1996;124:123—126.
  53. Sowers J.R., Lester M.A. Diabetes and Cardiovascular Disease. Diabetes Care 1999;22 (Suppl 3):14—20.
  54. Джахангиров Т.Ш. Сердечная недостаточность и сахарный диабет: распространенность, заболеваемость и прогноз. Сердеч недостат 2005;3:124—131.
  55. Трельская Н.Ю., Дмитриев А.Н., Сарапульцев П.А. и др. Структурно-функциональная основа сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа и ее зависимость от степени ожирения и других составляющих метаболического синдрома. Сердеч недостат 2008;5:216—219.
  56. Европейские рекомендации по ведению пациентов на стадии диабета и на стадии преддиабета (основные положения). Редакционная статья. Сердце 2007; 1:17—63.
  57. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертонии и инсулинорезистентности. Рос кардиол журн 2006;5:100—103.
  58. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертония. Сердце 2004;1:13—17.
  59. Казымов М.С., Фишман Б.Б., Вебер В.Р. и др. Половозрастные особенности распространенности сочетания артериальной гипертонии с сахарным диабетом различного типа. Клин мед 2008;2:38—39.
  60. Онучин С.Г., Елсукова О.С., Онучина Е.Л. Распространенность артериальной гипертонии у женщин с сахарным диабетом 2-го типа и с синдромом диабетической стопы. Клин мед 2009;1:45—49.
  61. Бейтуганов А.А., Рылова А.К. Встречаемость СД 2 типа у больных ХСН. Сердеч недостат 2005;3:114—116.
  62. Абасова А.И., Дашдамиров Р., Бахшалиев А.Б. Артериальная гипертония и метаболический синдром. Особенности антигипертензивной терапии. Кардиоваск тер и проф 2011;4:107—109.
  63. Фишман Б.Б., Фишман Н.Б., Куприн П.Е. и др. Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени. Сердце 2008;3:187—189.
  64. Яхонтов Д.А., Бухтий Н.Г. Клинико-ангиографические особенности у больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом при наличии либо отсутствии абдоминального ожирения. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 1066.
  65. Верткин А.Л., Скотников А.С. Врач и пациент… Монтекки и Капулетти современной медицины. Мед вестн 2009;12:10.
  66. Kachel R.G. Left ventricular function in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1978;74(3):286—290.
  67. Reynolds R.J., Bufofd J.G., George R.B. Treating asthma and COPD in patients with heart disease. J Respir Dis 1982;3:41—44.
  68. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., Увайсова К.У. Клинико-патогенетические особенности ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и эффективность лечения триметазидином. Клин мед 2008;6:38—43.
  69. Плешаков А.В., Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Частота встречаемости коморбидных состояний по данным многопрофильных амбулаторно-поликлинических учреждений. В: Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы доклада Рос нац конгр кардиол 07—09.10.2008.М 0718.
  70. Кароли Н.А., Орлова Е.Е., Маркова А.В. и др. Коморбидность при хронической обструктивной болезни сердца. Сердеч недостат 2008;1:41—43.
  71. Кароли Н.А., Ребров А.П. Смертность при хронической обструктивной болезни легких: роль коморбидности. Клин мед 2008;3:18—21.
  72. Shin H.Т., Webb С.R., Conway W.A. et al. Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease. Chest 1988;94(1):44—48.
  73. Jousilahti P., Vartiainen E., Tuomilehto J. et al. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996;348:567—571.
  74. Шойхет Я.Н., Клестер Е.Б., Головин В.А. Нарушения ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. Клин мед 2008;3:21—26.
  75. Решетников О.В., Малютина С.К., Никитин Ю.П. Частота выявления некоторых инфекций у лиц с ишемической болезнью сердца. Клин мед 2008;2:33—37.
  76. Прибылов С.А. Дисфункция миокарда у больных с циррозом печени. Сердце 2006;6:305—307.
  77. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. и др. Кардиоренальные взаимоотношения: современные представления. Кардиоваск тер и проф 2010;4:4—11.
  78. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Рябынина М.Н. Современные аспекты кардиоренального синдрома. Сердеч недостат 2008;5:226—230.
  79. Серикова С.Ю., Козловская Н.Л., Шилов Е.М. Волчаночный нефрит как фактор риска атеросклероза у больных системной красной волчанкой. Тер арх 2008;6:52—58.
  80. Шилкина Н.П., Юнонин И.Е. Столярова С.А. и др. Артериальная гипертония и системный воспалительный процесс: современное состояние проблемы. Тер арх 2008;5:89—96.
  81. Стрюк Р.И., Леонова Е.А., Тедикова Н.С. и др. Безболевая ишемия миокарда у больных ревматоидным артритом. Тер арх 2008; 5:16—20.
  82. Лазебник Л.Б., Дроздов В.М., Русская Л.В. и др. Причины повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью и их стоимостные характеристики. Сердеч недостат 2005;1:19—22.
  83. Struijs I.N., Baan C.A., Schellevis F.G. et al. Comorbidity in patients with diabetes mellitus: impact on medical health care utilization. BMC Health Serv Res 2006;6:84—89.
  84. Калинина А.М. Научные доказательные факты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в практическом здравоохранении (к 35-летию начала исследования «Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца среди неорганизованного населения»): 35 лет — 35 уроков. Кардиоваск тер и проф 2011;1:14—22.
  85. Starfield В., Lemke K.W., Bernhardt Т. et al. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in 'Case' Management. Ann Fam Med 2003;1(1):8—14.
  86. Померанцев В.П. Сотрудничество врача и больного. Клин мед 1989;11:3—8.
  87. Upmeuer H.J., Schmidt A., Lehrl S. Verbesserung der Patientenfuhrung dursh tin Paket von Hilfsmitteln. Therapiewoche 1981;30(2):160—164.
  88. Bayliss E.A., Steiner J.F., Fernald D.H. et al. Descriptions of Barriers to Self-Care by Persons with Comorbid Chronic Diseases. Ann Fam Med 2003;1(1):15—21.
  89. Козиолова Н.А. Проблемные вопросы ведения пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа (часть 1) Сердце 2011;3:178—185.
  90. Дмитриев В.И., Соломонов А.Д., Балыгин М.М. Изучение множественных причин смерти — важный шаг к пониманию современного состояния смертности населения. Здравоохр РФ 2006;6:17—21.
  91. Медведев Ю.А. Кондиционализм и формулировка причин смерти. Арх пат 2005;2:60—62.
  92. Никулина Н.Н., Якушин С.С., Бойцов С.А. и др. Анализ частоты аутопсий в случаях смерти от сердечно-сосудистой патологии. Перспективы кардиологии XXI века. Материалы доклада Ежегодная сессия Российского научно-производственного комплекса. М 2008:27—29.
  93. Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С. и др. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца (по результатам Российского многоцЕнтрового эпидемиологического исследования ЗабОлеваемости, смертНости, кАчества диагНостики и лечения острых форм ИБС (РЕЗОНАНС). Рос кардиол журн 2011;2:59—64.
  94. Елисеев О.М., Ощепкова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания и современные возможности профилактики инсульта. Тер арх 2002;8:1—8.
  95. Харченко В.И., Кокорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России (Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, Минздрава России, ВОЗ, и экспертных оценок по проблеме). Рос кардиол журн 2005;1:5—15.
  96. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbiditv in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987:40(5):373—383.
  97. De Groot V., Beckerman I.E., Eankhorst G. et al. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J Clin Epidmiol 2003;56:221—229.

Об авторах / Для корреспонденции

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава РФ
Кафедра госпитальной терапии
Максимов Н.И. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
Димов А.С. - д.м.н., проф. кафедры.
E-mail: dimov1940@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь