Клинико-организационные и эпидемиологические проблемы сопутствующих заболеваний при кардиальной патологии

Научный (аналитический) подход ориентирует исследователя на изучение нозологии в изолированном, «нативном» виде. Рассматриваемое явление — коморбидность (сопутствующие заболевания), по-видимому, становится значимым и в существенной степени может воздействовать на все стороны врачевания. В настоящем обзоре это показано по таким направлениям, как частота явной и скрытой коморбидности или реальное состояние проблемы; величина интракардиальной и экстракардиальной коморбидности; трудности диагностики и лечения, возникающие при коморбидности; вопросы истинности статистической (и эпидемиологической) стороны дела; значимость социальной и организационной сторон ведения больных в коморбидных ситуациях.

Известно, что еще в первой половине XX века при врачевании доминировала система «один больной — одна болезнь — один врач — одно средство». Однако уже со второй половины XX века и в настоящее время реальностью, по-видимому, является другая формула: «один больной — полипатология (полиморбидность) — полииатрия (много врачей) — полипрагмазия» [1]. В зарубежной научной литературе чаще при­меняются такие термины, как коморбидные, т.е. сопутствующие, заболевания или состояния (comorbid diseases, comorbid conditions).

Монопатология встре­чалась в стационаре, по данным разных авторов 60—70-х годов XX века, в 13,5—32% случаев [2—4]. Так, у 2251 госпитализированного больного в Таллине одно заболевание встречалось у 16,5% больных [5]. Вполне естественно, что коморбидность существенно увеличивается с возрастом [6,7]; например, встречалась у 10% лиц моложе 19 лет и до 80% у лиц 80 лет и старше [8], в частности, у больных старше 60 лет выявлялось не менее 3—4 заболеваний [9]. В то же время считается, что полиморбидность после 60 лет достоверно уменьшается в связи с естественным биологическим отбором долгожителей [10]. Рассматриваемое явление, по-видимому, в значительной степени может воздействовать на все стороны врачевания, и представление об этом, несомненно, следует иметь в полной мере.

Увеличение распространенности заболеваний и коморбидность. Располагая только официальной статистикой здравоохранения по Ижевску, где достаточно широко представлена сеть лечебно-профилактических учреждений, исследователи отметили, что на каждого взрослого, обратившегося за медицинской помощью в 1970 г., было зарегистрировано 1,1 заболевания, а в 2007 г. их число возросло до 1,7. При этом в общей массе поставленных диагнозов хронические заболевания составляли 60 и 70,5% соответственно [11, 12].

Если обратиться к ведущей патологии человечества — сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), то нами [1] среди госпитальных больных с патологией сердца в республиканском кардиоцентре Удмуртской Республики (УР) найдено в среднем 3,96 синдрома и/или нозологические единицы у каждого. По статистике, в Ижевске в числе зарегистрированных диагнозов у взрослых ССЗ составляли в 1970 г. 113,9 случаев, а в 2006 г. — уже 261,6 случаев на 1000 населения [11, 13].

Все основные ССЗ, а именно артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др. – в большинстве случаев удел взрослого населения. По данным Росстата (2009 г.), в 2008 г. в Российской Федерации (РФ) было 89 226 тыс. трудоспособных лиц и лиц старше трудоспособного возраста — 30 097 тыс., т.е. все взрослое население страны составило 119 323 тыс. [14]. При этом в 2008 г. зарегистрировано 7155 тыс. больных с ИБС, что составляет 5,996% случаев, а по данным специальных исследований, распространенность в популяции ИБС составляет 9,8%, инфаркта миокарда (ИМ) — 2,2% [15].

Распространенность АГ в РФ за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,7% [16]. Инсульт, ассоциированный в 98% случаев с АГ и в 66% случаев с ССЗ, происходит в РФ ежегодно у 450 тыс. лиц, т.е. примерно у 0,5% взрослого населения [17]. Для сравнения — в экономически развитых странах он встречается в 3—5 случаях на 1000 жителей в возрасте 45—84 лет [18]. СД в РФ имеется у 5% населения, его доклинические стадии — у 7—10%, предрасположенность — почти у 40% лиц [19], т.е. фактическая распространенность СД намного выше регистрируемой. Распространенность ХСН в европейской части РФ составляла 12,3% [20], а после уточнения — в 1,5 раза ниже, или 7% случаев [21], при этом, например, в Башкортостане — у 33,6% из 4716 обследованных [22].

Если выйти за рамки ССЗ, то вырисовывается следующая распространенность заболеваний, сопряженных с патологией сердца.

Число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в РФ оценивается в 12—14 млн [23], и, по прогнозам, ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих заболеваний человечества [24]. К этому следует присовокупить бронхиальную астму (БА), распространенность которой в РФ у взрослых составляет 5,6—7,3% [25]; болезни костно-мышечной системы, число случаев которых, по данным МЗ РФ, с 1990 по 2006 г. увеличилось с 8,6 до 15,5 млн [26], и в их числе диффузные заболевания соединительной ткани, непосредственным образом модифицирующие ССЗ.

Скрытая коморбидность как проявление истинного состояния проблемы. Однако и эти приведенные выше данные, получаемые на основании регистрации в процессе обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения, далеки от действительной картины распространенности ССЗ. Так, в процессе сплошного изучения 3074 актов судебно-медицинского исследования трупа по Удмуртской Республике на умерших лиц трудоспособного возраста за период 2004—2005 гг., посмертно (при проведении секционного и гистологического исследований) обнаружен 9691 случай той или иной патологии различных органов и систем, сопутствующей патологии, насильственным и некоторым ненасильственным видам...

Димов А.С., Максимов Н.И.