Фарматека №9 (262) / 2013
Клинико-патоморфологические варианты поражения сердца у больных системными васкулитами и возможности методов неинвазивной диагностики
В статье представлены результаты анализа частоты сердечно-сосудистых осложнений и факторов риска атеросклероза у 321 пациента с системными васкулитами (СВ; артериит Такаясу, узелковый полиартериит, синдром Черга–Страусс и гранулематоз Вегенера). Изучены возможности неинвазивных методов лучевой диагностики: перфузионной сцинтиграфии миокарда с технецием99 и мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. Проанализированы данные морфологического исследования сердца и сосудов 55 больных. Поражение сердца имеет место при всех нозологических формах изучаемых СВ, во многом определяя клиническую картину заболеваний и их прогноз. Сочетание у одного пациента классических факторов риска атеросклероза и СВ позволяет отнести его к группе сверхвысокого риска ССО.
Введение
Системные васкулиты (СВ) представляют собой гетерогенные заболевания, которые характеризуются воспалительным поражением сосудов с полиморфизмом клинических проявлений [1]. В качестве классификационных критериев первоначально были выбраны калибр пораженных сосудов и наличие или отсутствие гранулематозного воспаления, в настоящее время к ним добаились данные об антинейтрофильных цитоплазматических антителах [2]. Эти заболевания отличаются склонностью к прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии.
В обширный перечень типичных клинических проявлений СВ включается и поражение сердца, причем его проявления также весьма многообразны, существенно различаясь по клинико-морфологическим признакам и прогнозу, что определяется нозологической неоднородностью васкулитов.
В монографии “Коллагенозы” (1965) Е.М. Тареев дает развернутую клиническую картину узелкового полиартериита (УП) с детальным описанием висцеральных нарушений, в т. ч. поражение сердца, подчеркивая, что его тяжесть при УП сопоставима с ишемической болезнью сердца (ИБС) и злокачественной артериальной гипертензией (АГ) [3].
Однако в настоящее время в отечественной и иностранной литературе недостаточно систематизированных данных, касающихся патологических изменений сердца при СВ, имеются
лишь отдельные клинические наблюдения или исследования, проведенные на небольших группах пациентов, что связано с относительно редкой встречаемостью, высокой стоимостью и недостаточной доступностью многих методов исследований.
Следует отметить, что в работах, посвященных изучению поражения сердца при СВ, отмечается несоответствие между высокой частотой морфологических изменений и редкостью клинических проявлений [4–6]. Улучшение выживаемости больных аутоиммунными заболеваниями привело к изменению структуры их смертности. Если раньше причиной смерти таких пациентов чаще всего было
тяжелое поражение внутренних органов в рамках основного заболевания, то сегодня в структуре смертности увеличилась доля сердечно-сосудистых осложнений (ССО), связанных с атеросклерозом.
Целью нашего исследования было изучение частоты и структуры ССО, их взаимосвязи с факторами риска атеросклероза у больных СВ. Проведена оценка возможностей перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) с технецием99 и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных сосудов в диагностике нарушений перфузии миокарда и оценка выраженности коронарного кальциноза.
Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследований
В клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ № 3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 1989 по 2011 г. был обследован 321 пациент с СВ, из них 206 (64,2 %) женщин и 115 (35,8 %) мужчин. Средний возраст всех больных на момент первой госпитализации
составил 40,7 ± 14,2 года, средний возраст женщин – 39,6 ± 13,8 года, мужчин – 42,6 ± 14,8 года. Нозологические формы СВ были представлены следующим образом: 138 (42,8 %) пациентов
с гранулематозом Вегенера (ГВ), 79 (24,7 %) – с артериитом Такаясу (АТ), 55 (17,2 %) – с УП и 49 (15,3 %) – с синдромом Черга–Страусс (СЧС). Анализ клинических проявлений заболевания проведен 153 (47,6 %) пациентам, проходившим обследование с 1989 по 2004 г. ретроспективно; проспективно обследованы 168 (52,4 %) больных с 2005 по 2011 г. Диагноз больным СВ установлен на основании
критериев Американской коллегии ревматологов (1990).
Оценивали следующие клинические проявления атеросклероза: стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или эндоваскулярное вмешательство в анамнезе.
В качестве традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний были исследованы параметры, учитываемые в шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation): возраст, пол, систолическое артериальное давление (САД; ≥ 140 мм рт. ст.), уровень общего холестерина (> 5
ммоль/л), курение; в качестве дополнительных факторов риска учитывались маркеры нарушения функции почек: гиперкреатининемия (> 1,2 мг/дл) и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ; < 60 мл/мин).
С целью оценки коронарного кровотока миокарда использована ПСМ с 99mTc-МИБИ, проведенная в отделении изотопных методов исследований УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Данное исследование проведено 99 пациентам с СВ. Томосцинтиграфия осуществлена на двудетекторной гаммакамере Millenium MG (General Electric). Исследование начинали через 1,0–1,5
часа после внутривенного введения 99mTc-МИБИ в покое. Использован стандартный протокол записи при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с 99mTc-МИБИ.
МСКТ коронарных сосудов была проведена 32 больным системными васкулитами. Исследование осуществлено на четырехспиральном компьютерном томографе TOSHIBA Aquilion с подсчетом суммарного показателя кальциевого индекса (КИ) по методике A.S. Agatston и соавт. (1990).
Суммарный показатель КИ сравнивали с возра...
