Фарматека №3 (138) / 2007
Клопидогрель (Плавикс) в лечении инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST: влияние на выживаемость и исходы
Рассматриваются результаты применения клопидогреля в составе комбинированной антитромбоцитарной терапии (в сочетании с аспирином) у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ в исследованиях COMMIT/CCS-2, CLARITY-TIMI 28 (в т. ч. PCI-CLARITY Study). Показано, что назначение клопидогреля в обычном режиме или с нагрузочной дозой приводило к дополнительному (по отношению к "обычному лечению") снижению смертности больных. Также установлено, что раннее назначение клопидогреля больным ИМ с подъемами ST существенно снижало риск сердечно-сосудистых осложнений как до проведения интракоронарного вмешательства, так и в течение последующих 30 дней. Подчеркивается, что комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая клопидогрель, снижает вероятность реокклюзии в инфаркт-связанной коронарной артерии, улучшая ее проходимость.
После завершения исследования ISIS-2 в 1988 г. аспирин занимает важнейшие позиции в лечении больных инфарктом миокарда (ИМ). В этом исследовании впервые доказана независимая от других вмешательств способность аспирина уменьшать смертность при остром ИМ: снижение риска смерти вследствие сердечно-сосудистых причин составило 23 % в течение первого месяца наблюдения [1]. В соответствии с результатами исследований ISIS-2 и APRICOT [1, 2] применение аспирина ассоциируется с 46 %-ным снижением риска рецидивов ИМ и 22 %-ным снижением вероятности развития реокклюзии в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА).
В лечении обострений ИБС аспирин по-прежнему является “фундаментом” любых антитромботических вмешательств. Предпринимавшиеся ранее попытки улучшения исходов консервативной терапии ИМ путем добавления к “обычному лечению”, т. е. фибринолитикам, аспирину, гепарину, блокаторов рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов не привели к ожидаемым результатам [3, 4]. В то же время у больных ИБС с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений применение одновременно двух антитромбоцитарных средств – аспирина в сочетании с клопидогрелем, оказалось более эффективным по отношению к использованию одного аспирина. В течение нескольких лет, прошедших со времени завершения исследований CURE (2001), PCI-CURE (2001), CREDO (2002), комбинированная антитромбоцитарная терапия стала “стандартом” лечения при интракоронарных вмешательствах у больных ИБС, остром коронарном синдроме (ОКС) без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ [5–7].
В последние годы завершены и опубликованы результаты сразу двух крупных исследований, проясняющих возможности комбинированной антитромбоцитарной терапии в лечении ИМ с подъемами сегмента ST, – COMMIT/CCS-2 и CLARITY-TIMI 28 [8, 9]. Масштабность, разнообразие больных и используемых стратегий лечения – все эти обстоятельства позволяют сегодня получать достаточно полные представления о позициях комбинированной антитромбоцитарной терапии в лечении ИМ (ОКС) со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Исследование COMMIT/CCS-2 (часто его называют “китайским”, поскольку набор больных проводили в 1250 медицинских центрах Китая) безусловно следует отнести к крупнейшим за последние годы работам в области фармакотерапии ИМ [8]. Его участниками стали 45 852 больных с болевым приступом (в течение 24 часов, предшествовавших госпитализации), подозрительным в отношении ИМ. Практически 1/3 из них были в возрасте 70 лет и старше; 50 % больных получили тромболитические средства, главным образом урокиназу. Из числа включенных в исследование 22 891 пациент был рандомизирован в группу больных, получавших только аспирин, 22 961 – аспирин и клопидогрель одновременно. Нагрузочную дозу клопидогреля не использовали, его назначали в обычной дозе – 75 мг. Клопидогрель применялся до дня выписки больных, но не более 4 недель (в среднем 16 дней). Инвазивная активность была низкой, лишь у 3 % больных выполнялись чрескожные коронарные вмешательства. Для сравнения двух стратегий антитромбоцитарной терапии использовали две первичные “конечные точки”. Первая (комбинированная) включала наступление смерти вследствие любых причин, развитие нефатального рецидива ИМ или инсульта в период активного лечения, вторая – наступление смерти вследствие любых причин.
Важнейшим результатом COMMIT/ CCS-2 является демонстрация преимуществ комбинированной антитромбоцитарной терапии в сравнении с использованием одного аспирина по влиянию на выживаемость больных ИМ. Как следует из данных, представленных на рис. 1, смертность в группе аспирина (+ плацебо на данном и последующих рисунках) составила 8,1 %, в группе комбинированной антитромбоцитарной терап...
!-->
