Клопидогрель: новые стандарты антитромбоцитарной терапии при внутрикоронарных вмешательствах и возможные перспективы использования

Клопидогрель, эффективный антитромбоцитарный препарат из группы тиенопиридинов, на основании результатов крупных рандомизированных исследований (CAPRIE, CLASSICS, CURE, CURE-PCI) рассматривается как неотъемлемый компонент консервативного и внутрисосудистого инвазивного лечения больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, его применение обязательно при медикаментозной подготовке больных ИБС, подвергаемых стентированию коронарных артерий сердца. Рассматриваются результаты исследования CREDO, позволяющие говорить о необходимости назначения клопидогреля до ВКВ и его длительного использования после этих вмешательств, вне зависимости от их характера (стентирование или обычная ангиопластика), исходного клинического состояния больного (стабильное или нестабильное) и применения БГПР IIb/IIIa. Обсуждаются текущие исследования клопидогреля, которые в случае успешного завершения могут привести к пересмотру стандартов антитромбоцитарной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях и широкому внедрению в практику комбинации аспирин/клопидогрель.

Внутрикоронарные вмешательства (ВКВ) по праву считаются одним из эффективнейших способов устранения симптомов ишемической болезни сердца (ИБС). В последнее десятилетие получено достаточно данных, позволяющих говорить не только о симптоматическом эффекте ВКВ, но и об их способности уменьшать риск серьезных осложнений ИБС, включая инфаркты миокарда (ИМ) и смерть от сердечных причин. Такие прогностически благоприятные результаты ВКВ обусловлены не только улучшением техники выполнения этих вмешательств и непрерывным совершенствованием устройств, используемых при этом, но и применением медикаментозных средств, важнейшее место среди которых занимают препараты, препятствующие тромбообразованию. Предпосылки необходимости и целесообразности использования антитромботических средств при ВКВ заложены в самом механизме выполнения так называемой пластики коронарной артерии. Дело в том, что даже при самом искусном выполнении ВКВ практически неизбежным является повреждение сосудистого эндотелия в месте устраняемого сужения коронарной артерии. Естественной реакцией на повреждение эндотелия со стороны системы гемостаза становится активация ее первичного звена – тромбоцитов. Наиболее опасное последствие активации тромбоцитов и системы гемостаза в целом – это тромбоз коронарной артерии в месте ангиопластики. Образование тромба в просвете коронарной артерии крайне редко не имеет клинических проявлений. Как правило, тромбоз приводит к развитию ИМ, а иногда может стать причиной смертельного исхода. Риск подобных осложнений ВКВ возрастает при острых коронарных синдромах (ОКС), когда месте устраняемого посредством ангиопластики сужения, как правило, уже имеется атеросклеротическая бляшка с поврежденной поверхностью. Во многих случаях просвет сосуда над этой бляшкой частично или полностью перекрывается тромбом, образовавшимся еще до выполнения ВКВ. Риск тромботических осложнений ВКВ увеличивается при этом в несколько раз.

В странах с высокоразвитой медициной потенциальная опасность тромботических осложнений ВКВ не является препятствием для инвазивного лечения всех форм коронарной недостаточности, включая крайние проявления ОКС. Во многом столь широкое использование ВКВ стало возможным благодаря медикаментозному лечению, которое предшествует внутрикоронарным манипуляциям, осуществляется в период их выполнения и продолжается после их завершения.

Основу антитромботического лечения, обеспечивающего эффективность и безопасность ВКВ, составляют антитромбоцитарные средства.

Аспирин – основа антитромбоцитарной терапии при ВКВ

В 1987-90 гг. были опубликованы результаты трех плацебо-контролируемых исследований, оценивавших значение аспирина в качестве средства предотвращения острых осложнений коронарной ангиопластики. Оказалось, что снижение риска тромботической окклюзии сосуда, подвергаемого ангиопластике, и вероятности обусловленного окклюзией ИМ при использовании аспирина составляет 45-77% (табл. 1.). В последующем предпринимались попытки усилить действие аспирина с помощью дипиридамола, однако добавление последнего не только не снижало, но даже увеличивало риск осложнений ангиопластики.

Широкое назначение аспирина до выполнения ангиопластики привело к снижению частоты острых ишемических осложнений ВКВ более чем на 2/3, однако его способность предотвращать более поздние осложнения – рестенозы до настоящего времени остается спорной.

Тиенопиридины при ВКВ: альтернатива или дополнение к аспирину?

Тиенопиридины, к числу которых относятся тиклопидин и клопидогрель, препятствуют активации тромбоцитов через механизмы, отличные от действия аспирина (рис. 1). Различие в механизмах действия аспирина и тиенопиридинов имеет два важных клинических следствия. Во-первых, препараты могут иметь различную клиническую эффективность при их прямом сравнении. Во-вторых, что более важно, они могут быть использованы одновременно, а их влияние на активацию и агрегацию тромбоцитов может быть взаимодополняющим.

Эффективность тиклопидина для предотвращения ишемических осложнений после коронарной ангиопластики оценивалась в 2 исследованиях. White с соавт. у 333 больных сопоставили эффективность применения в течение 4-5 дней до ангиопластики аспирина (2 x 325 мг) в сочетании с дипиридамолом (2 x 75 мг), тиклопидина (2 x 250 мг) и плацебо. Конечными точками в исследовании были ранняя окклюзия и рестенозы через 6 месяцев. Частота ранних осложнений после ВКВ составила в группе тиклопидина 2%, в группе аспирина/дипиридамола – 5%, в группе плацебо – 14%. Преимущество каждого из вмешательств перед плацебо было статистически значимым (p <0,005). Позднее Bertrand и соавт. у 266 больных сравнивали эффективность тиклопидина (2 x 250 мг) и плацебо, назначавшихся после БКА. Частота острых ишемических осл...

!-->

О.В. Аверков