Ключевые критерии диагностики синдрома поликистозных яичников у подростков с учетом уточненных возрастных нормативов гормонального и метаболического статуса

Цель исследования. Уточнить диагностические критерии и клинико-лабораторные особенности синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у девочек пубертатного возраста.

Материалы и методы. В исследование включены 130 девочек с СПКЯ, согласно Роттердамским критериям, в возрасте от 15 до 17 лет. Контрольную группу составили 30 здоровых девочек с регулярным менструальным циклом аналогичного возраста. Проведены полное клинико-лабораторное обследование, расширенный гормональный профиль и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Результаты. Высокоспецифичными маркерами СПКЯ у девочек в возрасте 15–17 лет включительно являются: олиго-/аменорея с менархе и гирсутизм, объем каждого яичника>10,70 см3; яичниково-маточный индекс>3,95, соотношение ЛГ/ФСГ>1,23, уровень АМГ>7,20 нг/мл, тестостерона>1,15 нмоль/л и андростендиона>11,45 нг/мл при индексе свободных андрогенов>2,75 (для каждого критерия чувствительность – 75,0–93,0%, специфичность – 83,0–93,0%). Точность диагностики СПКЯ достигает 92% при значении функции логистической регрессии: logit=85,73–(1,73×АМГ)– (0,12×Лептин) менее 70,72.

Заключение. По результатам исследования определены пороговые значения уровней АМГ, индекса свободных андрогенов, андростендиона, тестостерона, ЛГ/ФСГ, показателей объема яичников и яичниково-маточного индекса, которые могут быть рекомендованы к использованию с высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики СПКЯ у пациенток в возрасте 15–17 лет включительно.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) среди подростков встречается в популяции в 2,2–7,5%, среди пациенток с нарушением менструального цикла и гирсутизмом – до 68% [1, 2]. В связи c тяжелыми репродуктивными и сердечно-сосудистыми осложнениями заболевания необходимы ранняя диагностика и коррекция симптомокомплекса при его манифестации в подростковом периоде до этапа развития выраженных клинических проявлений.

В настоящее время валидизированных диагностических критериев СПКЯ у подростков не существует, а имеющиеся рекомендации позволяют лишь заподозрить формирование СПКЯ [2, 3]. Рекомендации 2015 г. Американской ассоциации клинических эндо­кри­нологов (ААСЕ), Американского коллед­жа эндокринологии, Общества по избытку андро­генов и СПКЯ (AES), а также Европейского эндо­кринологического общества 2014 г. и Американ­ского – 2013 г. разработаны в первую очередь для ведения взрослых пациенток и, как указывают сами авторы, требуют пересмотра и дополнения для пациенток в подростковом возрасте [3–5].

Клиническая картина СПКЯ крайне полиморфна. В подростковом возрасте симптомы СПКЯ могут походить на признаки, сопровождающие нормальное половое созревание [1, 2]. В первые годы после менархе физиологическими особенностями подростков являются нерегулярные ановуляторные циклы. Так, в первый год после менархе 85% циклов являются ановуляторными, для 59% циклов данная тенденция сохраняется и через 3 года [4, 6]. При этом в исследованиях с участием подростков показано, что интервалы между менструациями менее 20 дней или персистенция олигоменореи с интервалами более 45 дней спустя 2 года после менархе могут рассматриваться как признак олиго-ановуляции [5, уровень доказательности В].

В период полового созревания устанавливаются ритмы пульсирующего выброса гонадотропин-рилизинг-гормона, физиологическая гиперинсулинемия, функциональная гиперандрогения (ГА), включая гирсутизм и акне [3, 4]. Изолированная легкая степень гирсутизма и изолированное акне и/или алопеция в подростковом возрасте не могут рассматриваться как клиническое доказательство ГА [6, уровень доказательности В].

Вызывает сложности оценка гирсутизма у подростков, в том числе с использованием балльной системы Ферримана–Галлвея (1961 г.), которая не адаптирована для детей и не рекомендуется к использованию Обществом по гиперандрогении (AES) и Обществом по СПКЯ [6, 7].

Определение показателей гормонального профиля и биохимической ГА у подростков имеет свои трудности, поскольку нет референсных гормональных интервалов для девочек с нормально протекающим пубертатным периодом. В Российской Федерации используются референсные стандартизованные лабораторные нормативные показатели для девочек в возрасте 14,5–15,5, 15,5–16,5 и 16,6–17,5 лет (Фанченко Н.Д. и соавт., 1986) [8]. Однако в настоящее время референсные значения для здоровых современных подростков меняются и требуется пересмотр существующих значений, которые могли бы быть рекомендованы к применению.

Для оценки биохимической ГА как диагностического маркера СПКЯ одним из наиболее чувствительных и предпочтительных способов является подсчет индекса свободных андрогенов (ИСА) по соотношению общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) [2, 6]. Снижение уровня ГСПГ само по себе является одним из маркеров СПКЯ, взаимосвязанным с инсулинорезистентностью и ГА, в том числе в подростковом возрасте [7]. Рабочая группа AES обосновала определение уровня андростендиона для диагностики ГА, предшественника тестостерона, не связывающегося ГСПГ, методы измерения которого более специфичны и чувствительны в сравнении с таковыми для тестостерона [7, 9]. Однако определение ГА у подростков имеет свои трудности, поскольку показатели гормонов у девочек с СПКЯ зачастую находятся в пределах нормативных значений для взрослых, а методы анализа циркулирующего тестостерона в крови все еще существенно лимитированы по чувствительности [4].

Одним из общепринятых диагностических критериев СПКЯ является поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [5]. Наряду с этим, диагностика поликистозной морфологии яичников в подростковом возрасте вызывает сложности, в особенности при ожирении [10, 11]. В качестве неинвазивного скринингового теста в диагностике СПКЯ и в дополнение к УЗ-параметрам предлагается использовать уровень антимюллерова гормона (АМГ) [4, 10]. По данным анализа 2016 г., использование уровня АМГ ≥7,03 нг/мл дает 50,0% и 70,8% специфичности и чувствительности соответственно в диагностике СПКЯ у молодых пациенток [11].

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, отсутствуют единые критерии диагностики заболевания в подростковом возрасте и пороговые значения лабораторных и инструментальных методов.

Цель исследования – уточнение диагностических критериев и клинико-лабораторных особенностей СПКЯ у девочек в возрасте 15–17 лет.

Материалы и методы

В исследование включены 130 девочек с СПКЯ, согласно Роттердамским критериям диагност...

Хащенко Е.П., Уварова Е.В., Иванец Т.Ю., Мамедова Ф.Ш., Высоких М.Ю., Боровиков П.И., Балашов И.С.