Кардиология №11 / 2014
Кобинированный подход при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является ведущей причиной госпитализации и смертности населения в мире. Кроме того, общее старение населения в экономически развитых странах, успехи в лечении острого инфаркта миокарда и хронической ишемической болезни сердца, увеличение числа пациентов с артериальной гипертензией и кардиомиопатиями приводят к резкому росту числа больных ХСН. При этом, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методик, лечение больных ХСН, находящихся на постоянной оптимальной медикаментозной терапии, является одной из наиболее сложных задач в кардиологии.
Механическая диссинхрония миокарда вносит существенный вклад в патогенез декомпенсации недостаточности кровообращения [1, 2]. Ресинхронизирующая терапия (РТ) — эффективный метод лечения больных тяжелой ХСН, сочетающейся с межжелудочковой и внутрижелудочковой задержкой проведения. Применение РТ путем бивентрикулярной стимуляции приводит к уменьшению внутрижелудочковой, межжелудочковой и предсердно-желудочковой диссинхронии, что в свою очередь обусловливает улучшение насосной функции, увеличение диастолы левого желудочка (ЛЖ), увеличение градиента давления между ЛЖ и левым предсердием, уменьшение митральной регургитации [3]. Изменение гемодинамических показателей при ресинхронизации сердца в конечном итоге приводит к обратимости ремоделирования сердца, что отражается на клинических показателях: ведет к повышению качества жизни, снижает смертность и повторные госпитализации по причине декомпенсации ХСН, о чем сообщается в последних исследованиях [1–3]. В то же время нельзя не отметить группу пациентов с тяжелой ХСН, находившихся на оптимальной консервативной терапии, у которых проведение РТ не давало ожидаемого клинического эффекта [4]. Причинами отсутствия клинической эффективности от применения РТ могут быть неоптимальное расположение левожелудочкового электрода на поверхности сердца, несовершенство оценки критериев механической диссинхронии, а также большой объем рубцового поражения миокарда [5].
Для РТ используется трансвенозный доступ имплантации электродов для стимуляции ЛЖ сердца с позиционированием их в боковые ветви коронарного синуса (КС). Реже используются эпикардиальные левожелудочковые электроды с активной фиксацией, которые имплантируются трансторакальным доступом. Основные трудности трансвенозной техники связаны с попыткой достичь оптимального положения левожелудочкового электрода, чтобы избежать его дислокации. Частота дислокации составляет 5–9% случаев от имплантаций ресинхронизирующих устройств [6–8].
Инфаркт миокарда или перенесенная операция на сердце могут вызвать клинически значимое увеличение порога стимуляции. Микродислокация может также привести к стимуляции диафрагмального нерва. При дислокации электрода часто требуется повторная операция.
Стентирование магистральных вен, полой и подвздошных вен — довольно распространенная процедура. Известны лишь единичные случаи имплантации стента в венозную систему сердца для стабилизации положения левожелудочкового электрода, а также для проведения левожелудочкового электрода через стенозированную вену КС [9–11].
Наш клинический случай посвящен успешному стентированию задней вены сердца для эффективной фиксации левожелудочкового электрода в оптимальной зоне, что привело к улучшению клинической картины.
Пациентка М., 55 лет поступила в стационар с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, сердцебиение, отеки нижних конечностей. Анамнез сердечной недостаточности составляет около 2 лет с постепенным ухудшением несмотря на регулярный прием адекватной многокомпонентной терапии в виде β-адреноблокаторов, ингибиторов анги...
