Фарматека №16 (210) / 2010
Когда начинать комбинированную терапию сахарного диабета типа 2
Сахарный диабет типа 2 (СД2) - заболевание, обусловленное инсулинорезистентностью и относительным дефицитом инсулина. Рассматриваются современные принципы лечения СД2, используемые с этой целью сахароснижающие препараты. В первую очередь это метформин, который в случае недостаточной эффективности лечения СД2 может комбинироваться в сочетании с производными сульфонилмочевины. Рассматриваются возможности применения Глюкованса - комбинированного таблетированного препарата, в состав которого входят метформин и глибенкламид. Микронизированная форма глибенкламида в составе Глюкованса обеспечивает безопасность препарата при высокой эффективности. Препарат оказывает меньшее воздействие на ?-клетки, не повышает концентрацию инсулина в плазме крови натощак и снижает риск гипогликемий. Важное значение имеет ценовая доступность Глюкованса.
Начало третьего тысячелетия ознаменовалось настоящей пандемией неинфекционного заболевания – сахарного диабета типа 2 (СД2). По данным IDF Diabetes Atlas fourth edition, в 2010 г. в мире зарегистрировано 285 млн больных СД2 (6,4 % населения земного шара), кроме того, имеется 344 млн человек с нарушенной толерантностью к глюкозе – 7,8 % населения.
Официально в Российской Федерации ежегодно выявляется около четверти миллиона новых больных СД, но на самом деле их количество в 2–3 раза превышает этот показатель.
Основную массу пациентов составляют люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет. По прогнозам IDF, к 2030 г. в мире будет 188 млн человек с СД в возрасте 40–59 лет; в возрастной группе 60–79 лет ожидаемое число больных приблизится к 196 млн, что превысит нынешний показатель приблизительно в 2 раза. В 2010 г. общее количество смертельных исходов, связанных с СД, оценивается во всем мире в 3,96 млн в возрастной группе 20–79 лет, что составляет 6,8 % глобальной смертности. СД налагает большое экономическое бремя на национальные системы здравоохранения: расходы на него составят в 2010 г. 11,6 % бюджета мирового здравоохранения.
Около 95 % стран потратят более 5 %, а 80 % стран – от 5 до 13 % бюджета здравоохранения на лечение СД и его осложнений. Глобальные расходы на предотвращение и лечение СД и его осложнений составят в 2010 г. 376 млрд долл. США, а к 2030 г. они превысят 490 млрд. В среднем в 2010 г. в мире на лечение СД будет истрачено 703 долл. на человека.
Таким образом, СД2 представляет собой важнейшую медицинскую, социальную и экономическую проблему современности. Это обусловлено одной из особенностей СД2 – достаточно длительным и малосимптомным течением, наличием своеобразного “скрытого периода” заболевания, с чем связана низкая обращаемость пациентов в медицинские учреждения. Однако уже на самых ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует развитию выраженных нарушений секреции инсулина, быстрому прогрессированию атеросклероза, поражению нервной системы. Все это приводит к тому, что к моменту появления явных симптомов СД2 уже присутствуют нарушения, определяющие высокую частоту развития хронических инвалидизирующих осложнений.
Осложнения СД связаны прежде всего с поражением сосудов мелкого и крупного калибра; к ним относятся микро- и макроангиопатии (ретино-, нефропатии, инфаркт миокарда, церебральный инсульт, гангрена нижних конечностей, диабетическая стопа), приводящие к значительному уменьшению продолжительности и ухудшению качества жизни пациентов, а также к высоким затратам на проведение лечебно-диагностических мероприятий со стороны как больного, так и государства.
Патогенез СД2
СД2 – заболевание, обусловленное инсулинорезистентностью (ИР) и относительным дефицитом инсулина. Сохранение функции β-клеток (частичное или полное) на начальном этапе течения болезни у большинства больных определяет отсутствие потребности в инсулинотерапии.
ИР обусловлена генетическими и другими факторами риска, среди которых: пол, возраст, этническая принадлежность и образ жизни. В условиях ИР для поддержания нормального уровня глюкозы в крови необходима усиленная секреция инсулина. Снижение секреторной активности β-клеток до уровня, недостаточного для преодоления ИР, приводит к дефициту инсулина и нарушениям обмена глюкозы. Они манифестируют как нарушение толерантности к глюкозе, а впоследствии эволюционируют в СД2. Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к развитию артериальной гипертензии, повышению уровня триглицеридов, снижению уровня липопротеидов высокой плотности и ускорению процессов атерогенеза. На взаимосвязь СД, нарушений жирового обмена и атеросклероза 90 лет назад указывал Elliott P. Josslin: “Уверен, что главная причина преждевременного развития атеросклероза при диабете кроме возраста связана с избытком жира (избыток жира в теле – ожирение, избыток жира в диете и избыток жира в крови). С избытка жира диабет начинается, и от избытка жира диабетик умирает, раньше – от комы, теперь – от атеросклероза”.
ИР клеток печени за счет усиления глюконеогенеза приводит к повышению продукции глюкозы. В результате повышается уровень гликемии натощак. Из-за ИР скелетных мышц повышается постпрандиальная гликемия, поскольку именно утилизация глюкозы в мышцах является главным механизмом удаления глюкозы из крови. ИР жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, приводящему к накоплению свободных жирных кислот и глицерина. Свободные жирные кислоты поступают в печень, где становятся основным источником формирования атерогенных липопротеидов очень низкой плотности.
Ранние стадии СД2 характеризуются повышенной секрецией инсулина, постепенно β-клетки истощаются, происходит усиление нарушений углеводного обмена. В результате глюкозотоксического действия на β-клетки нарушаются синтез и секреция инсулина (увеличивается отношение проинсулин/инсулин). Попутно происходит выпадение ранней фазы стимулированной секреции и нарушается импульсная секреция инсулина...
