Когнитивные нарушения у больных на гемодиализе

Цель. Уточнить характер и степень выраженности когнитивных нарушений (КН) у больных, получающих лечение гемодиализом (ГД), данные о частоте их встречаемости и проанализировать: улучшает ли использование сукцинатсодержащего бикарбонатного диализирующего раствора (СДР) состояние когнитивных функций (КФ) больных?
Материал и методы. Обследовали 99 больных, находившихся на лечении ГД. Использовали тест зрительной ретенции Бентона, шкалу КФ опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), методики «Повторение цифр» теста Векслера и «Отсчитывание».
Результаты. Оценка ниже 7 по заданию «Повторение цифр», свидетельствующая о наличии КН, отмечена у 10% пациентов. Пациентов, не способных повторить в прямом порядке ряд из четырех цифр (что может указывать на наличие деменции), не было. Лишь 13% больных допустили свыше трех ошибок в задании «Отсчитывание». Только у 4% количество верно воспроизведенных карточек по тесту Бентона было ниже 6. Сопоставление этого показателя с оценками общего интеллекта по тестам Векслера и Стенфорда–Бинэ показало, что полученное в настоящем исследовании среднее значение 7,3±1,5 занимает промежуточное положение между средним уровнем интеллекта и нижней границей нормы. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о наличии у 10–20% пациентов ГД умеренных КН с незначительным снижением показателей внимания, памяти, скорости реакции. Разброс данных связан с применением в исследовании нескольких когнитивных тестов. В результате лечения с использованием СДР уменьшилось число ошибок, допущенных при воспроизведении карточек с геометрическими фигурами (до лечения – 2,1±1,4, через 6 месяцев лечения – 1,7±1,4, p=0,04), сократилось число больных со значениями ниже 60 по шкале КФ опросника KDQOL-SF (до лечения – 14%, через 6 месяцев лечения –
5%, p=0,04).
Заключение. Умеренные КН имеются у 10–20% больных на ГД. Установлена положительная динамика показателей КФ в процессе лечения с применением СДР.

Введение

Когнитивные нарушения (КН) нередко возникают уже на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП); по данным большинства исследователей, их частота и степень выраженности нарастают по мере прогрессирования ренальной дисфункции [1–9]. Результаты мета-анализа свидетельствуют о том, что ХБП является независимым фактором риска развития КН [9]. Даже слабовыраженные, умеренные КН (mild cognitive impairment) связаны с существенным повышением риска смерти и госпитализаций, влияют на распределение ресурсов медицинской помощи [10–13]. Наличие КН отрицательно сказывается на способности пациента к принятию клинически важных решений, таких, например, как решение о необходимости начала диализной терапии или согласие на операцию трансплантации почки. Когнитивный дефицит не позволяет больным успешно справляться с повседневными делами (планированием своей занятости, самообслуживанием, приготовлением пищи и т.д.). Ухудшается выполнение медицинских рекомендаций (compliance), что приводит к снижению качества лечения, возникновению осложнений и повышает риск смерти больных [14–16].

Заместительная почечная терапия в целом улучшает состояние когнитивных функций (КФ) пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Однако в 1970–1980 гг. была описана т.н. диализная деменция с грубыми нарушениями речи, мышления, памяти, концентрации внимания, координации. Развитие ее связывали в основном с алюминиевой интоксикацией из-за отсутствия или недостаточного очищения воды, используемой для приготовления диализирующего раствора. Совершенствование диализных технологий положительно сказалось на состоянии КФ у пациентов на гемодиализе (ГД), и с конца 1980-х случаи диализной деменции практически не встречаются, а характерным для больных на ГД считается астенический вариант психоорганического синдрома с умеренным снижением показателей внимания, кратковременной памяти, аналитико-синтетических способностей, зрительно-моторной координации [17–19].

По данным различных авторов, частота КН у больных на ГД варьируется от 18 до 73% [4, 14, 15, 20]. Столь большой разброс данных, вероятно, связан с различиями в критериях диагностики КН, подборе нейропсихологических тестов, используемых для оценки КН. КН у больных на ГД полиэтиологичны. Их возникновение связывают с артериальной гипертензией, повышенным риском возникновения острого нарушения мозгового кровообращения, церебральной гипоксией, обусловленной анемией; повреждением белого вещества головного мозга, гипергомоцистеинемией, воспалительной реакцией и оксидативным стрессом, метаболическими нарушениями и др. [3, 4, 12, 15, 16, 20–25].

В наших исследованиях конца 1980-х – начала 1990-х гг. была продемонстрирована связь степени выраженности нарушений интеллектуально-мнестических функций с составом диализирующего раствора [17]. При лечении бикарбонатным ГД были отмечены более высокие, чем на ацетатном ГД, показатели по ряду заданий, предназначенных для оценки вербального и невербального интеллекта (субтесты «Арифметический», «Сходство», «Цифровые символы» теста Векслера). В данном исследовании была поставлена цель: уточнить характер и степень выраженности КН у больных при современном техническом уровне ГД, данные о частоте их встречаемости, а также проанализировать, улучшает ли использование сукцинатсодержащего бикарбонатного диализирующего раствора (СДР) [26, 27] состояние КФ больных?

Материал и методы

В исследовании приняли участие 99 пациентов, находившихся на лечении ГД свыше полугода. Исследование состояло из двух частей. Для уточнения данных о частоте встречаемости КН, их характере и степени выраженности было проведено одномоментное исследование. В проспективной части исследования изучалась динамика КФ больных в процессе применения СДР. До начала исследования для проведения процедуры ГД все больные использовали стандартный бикарбонатный диализирующий раствор. На время исследования (6 месяцев) все больные были переведены на лечение ГД с использованием СДР. Как стандартный, так и СДР были изготовлены отечественным производителем в фабричных условиях и имели все необходимые разрешительные документы для их применения. Обследование проведено непосредственно перед началом применения СДР и через...

А.В. Смирнов, И.А. Васильева, Р.В. Голубев.