Когнитивные нарушения у пациентов с хронической болью в спине: возможные подходы к терапии

Актуальность. Пациенты с хронической болью в спине (ХБС) активно предъявляют жалобы на снижение памяти, забывчивость, невозможность концентрации внимания, трудности с планированием дел, что приводит к значительному снижению качества жизни. Несмотря на частую встречаемость вышеперечисленных симптомов в клинической практике, распространенность
и структура когнитивных нарушений (КН) при ХБС практически не изучены.
Цель исследования: изучение распространенности и клинической структуры объективных КН у пациентов с ХБС, а также факторов, имеющих значение для их развития.
Методы. В исследовании принял участие 31 пациент с ХБС в возрасте от 18 до 59 лет (22 женщины и 9 мужчин). Всем пациентам проведено клиническое неврологическое исследование и анкетирование: опросник демографических и клинических характеристик, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), тест замены цифр символами (DSST) и тест Рея на слухоречевое заучивание (RAVLT).
Результаты. На нарушение памяти жалобы предъявляли 63% пациентов с ХБС. При объективном исследовании когнитивных функций средний результат по тесту DSST и общее запоминание в тесте RAVLT были также снижены по сравнению с нормативами. Показатель по шкале MoCA находился на нижней границе нормальных значений и значимо отличался от среднего показателя для здоровых людей в возрасте 40–50 лет. У пациентов с ХБС отмечена высокая распространенность субъективных и объективных нарушений когнитивных функций, выявлена отрицательная корреляция результата по тесту DSST с возрастом, длительностью заболевания и уровнем депрессии и не было отмечено корреляции уровня тревоги с показателями тестов когнитивных функций.
Заключение. Выявлены существенные КН у пациентов с ХБС. Вероятность КН повышается при длительном течении ХБС и присоединении коморбидной депрессии. ХБС остается независимым фактором развития КН.

Введение

По данным ВОЗ, болевые синдромы – одна из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи [1]. В структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют до 52,5% [2]. При этом наиболее часто возникает она среди женщин 45–65 лет.

Распространенность хронической боли (ХБ) в популяции составляет от 2 до 40–49% [3]. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России их частота варьируется от 13,8 (боль в животе) до 56,7% (боль в спине и шее), в среднем составляя 34,3 на 100 опрошенных [4]. Наиболее распространенная форма ХБ – это ХБ в спине (ХБС), так же широко распространены головная боль, боль в шее и суставах.

Боль в спине представляет собой большую проблему для здравоохранения, и механизмы, лежащие в ее основе, до сих пор остаются не до конца изученными. ХБС – наиболее частая причина временной нетрудоспособности и ограничения активности среди людей трудоспособного возраста [5]. Пик заболеваемости болями в спине приходится на возраст до 40 лет [6].

В России боли в пояснице составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы [7].

ХБ часто сочетается с другими соматическими синдромами, такими как слабость, некачественный сон, нарушения в эмоциональной сфере, а также когнитивными изменениями. Когнитивные и эмоциональные факторы оказывают большое влияние на восприятие боли [8]. Известно, что негативное эмоциональное состояние усиливает болевую импульсацию и, наоборот, положительные эмоции уменьшают болевое восприятие [9].

Пациенты с ХБ часто предъявляют жалобы на снижение когнитивных функций, негативно сказывающееся на их социальной жизни и повседневной активности [10–12]. Наиболее частые жалобы пациентов с ХБ различной этиологии звучат следующим образом: я не могу мыслить ясно, у меня проблемы с концентрацией внимания, моя память очень плохая. «Фиброфог», термин, которым в литературе описывается состояние пациентов с фибромиалгией, характерен и для других пациентов с ХБ.

Чаще всего звучат жалобы на снижение памяти и проблемы с концентрацией внимания, трудности с планированием и организацией. По данным исследования, проведенного M. Muñoz et al., показано, что у пациентов, страдающих ХБ, наиболее часты жалобы на расстройство памяти при просмотре фильмов и чтении книг (61%), на забывчивость (44%), на проблемы с выполнением повседневных заданий (38%) и нарушения концентрации внимания (38%). Показана связь этих жалоб с имеющейся депрессией. Такие эмоциональные нарушения, как депрессия, тревожность и неспособность переключить внимание от боли, играют важную роль в структуре нарушения памяти у пациентов с ХБ [13].

В своей работе A.V. Apkarian предполагает, что хроническая боль может быть ассоциированной со специфическим и до конца не ясным когнитивным дефицитом, влияющим на повседневное поведение [14].

При объективной оценке когнитивных нарушений (КН) у пациентов с ХБ были выявлены умеренные нарушения памяти, внимания и исполнительной функции [15]. N. Landrø et al. [16] сообщают о наличии нейропсихологических нарушений среди 20% пациентов с ХБ, способных влиять на выполнение ежедневных обязанностей, требующих повышенного внимания.

В своей работе К.А. Мелкумова показала, что у пациентов с ХБС имели место нарушения когнитивных функций в сфере внимания, памяти, а также регуляторных функций (гибкости мышления, скорости обработки информации). Было выявлено, что с увеличением возраста и при увеличении длительности болевого синдрома отмечается ухудшение результатов выполнения тестов на оценку памяти (тест 12 слов), регуляторных функций и внимания (тест последовательного соединения цифр и букв и тест символьно-цифрового кодирования). Было также продемонстрировано отрицательное воздействие депрессии и тревоги на выраженность когнитивных нарушений при ХБС [17].

Таким образом, ХБ, в т.ч. ХБС, может стать причиной КН, тем самым значительно снизив качество жизни пациента. Однако не до конца понятно, каким именно образом ХБС влияет на когнитивные возможности и замедленность реакций [18].

Цель исследования: изучение распространенности и клинической структуры объективных КН у пациентов с ХБС, а также факторов, имеющих значение для их развития.

Методы

Проведено простое поперечное исследование 31 пациента с ХБС в возрасте от 18 до 59 лет (22 женщины и 9 мужчин). Диагноз устанавливался в соответствии с МКБ-10. Все пациенты обследовались в период наименее выраженного болевого синдрома, т.е. вне стадии обострения, для уменьшения влияния болевого синдрома на результаты когнитивных тестов. Из исследования были исключены пациенты с тяжелой депрессией и другими психическими заболеваниями, пациенты, принимавшие антидепрессанты, т.е. с наличием факторов, способных влиять на когнитивные функции.

Всем пациентам проведено клиничес...

Д.В. Осипова, Е.Г. Филатова, Н.В. Латышева