Когнитивный статус пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующей фибрилляцией предсердий

Актуальность. Когнитивные нарушения (КН) являются одной из проблем общественного здравоохранения. Полиморбидные пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) и фибрилляцией предсердий (ФП) подвергаются более высокому риску развития КН, что может приводить к ухудшению качества жизни, трудностям в соблюдении режима приема лекарственных средств и более высокой частоте развития нежелательных лекарственных реакций.
Цель исследования: оценка когнитивных функций (КФ) у пациентов с ИБС в зависимости от наличия сопутствующей ФП и кровотечений.
Методы. В исследование были включены 150 пациентов ≥18 лет с ИБС, которые были разделены на 2 группы в зависимости от наличия сопутствующей ФП: 1-я группа – 77 пациентов с ИБС, получавших клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту (АСК) без ФП (15 [20,5%] женщин, средний возраст – 63 [57; 71] года), 2-я группа – 73 пациента с ИБС и ФП, получавших клопидогрел и ривароксабан/апиксабан (15 [20,6%] женщин, средний возраст – 70 [61,5; 74,0] лет). Всем пациентам проведена ретроспективная оценка геморрагических осложнений с помощью специального опросника и оценка КФ с помощью ряда нейропсихологических тестов: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (англ. Montreal Cognitive Assessment, МоСА), Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС, англ. Mini-mental State Examination, MMSE), тест построения маршрута (син. тест последовательных соединений) – часть А, часть В (англ. Trial Making Test, TMT, рart A, В), тест вербальных ассоциаций (литеральные/буквы и категориальные/животные ассоциации; англ. Word fluency test), тест запоминания 10 слов (англ. Word-List Recall), тест словесно-цветовой интерференции (син. тест Струпа, англ. Stroop color-word conflict).
Результаты. Среди пациентов с ИБС и сопутствующей ФП было статистически значимо меньше лиц, набравших 28–30 баллов по КШОПС, в отличие от пациентов с ИБС без ФП (18 [24,3%] против 33 [42,9%] соответственно, р=0,003). Также пациенты с сопутствовавшей ФП затрачивали статистически значимо больше времени на выполнение части 3 теста Струпа по сравнению с пациентами с ИБС без ФП (190 [153; 225] и 159 [122; 218,5] соответственно, р=0,048). При анализе КФ пациентов в зависимости от наличия кровотечений выявлено единственное статистически значимое различие – на выполнение части А теста последовательных соединений пациенты без кровотечений затратили статистически значимо больше времени, чем пациенты с кровотечениями в анамнезе (100,3 [75; 125] против 87,4 [63,8; 102,8] соответственно, р=0,015).
Выводы. Результаты проведенного нейропсихологического исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии сопутствовавшей ФП на состояние КФ пациентов с ИБС.

Введение

Повышение качества медицинской помощи привело к увеличению средней продолжительности жизни как в развитых, так и в развивающихся странах. В связи с этим в структуре населения возросло количество лиц пожилого и старческого возраста, в том числе с нарушением когнитивных функций (КФ)/деменцией [1], а по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2050 г. число людей, страдающих деменцией, возрастет втрое, достигнув 153 млн человек [2]. Когнитивные нарушения (КН) очень широко распространены среди пожилых людей и характеризуются снижением многих КФ, включая внимание, память, исполнительные функции [3]. Среди факторов риска КН важнейшими по значимости помимо возраста являются сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертензия (АГ) [4], фибрилляция предсердий (ФП) [5] и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [6], а также сахарный диабет (СД) [7] и хроническая болезнь почек (ХБП) [8]. Однако литературные данные о состоянии КФ у пациентов, страдающих несколькими заболеваниями, изучалось лишь в единичных исследованиях [9, 10].

В настоящее время ИБС остается одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и главной причиной смертности в Российской Федерации (РФ) [11–13]. Так, в 2022 г. в РФ 18,5 млн человек страдали ИБС [14]. При этом от 5 до 12,5% больных ИБС имеют в структуре полиморбидности ФП [15–17]. Сочетание ИБС и ФП ассоциировано со значимым повышением риска сердечно-сосудистой смертности, смертности от всех причин, инфаркта миокарда, ишемического инсульта [18]. Кроме того, и ИБС, и ФП ассоциируются со снижением КФ [5, 6], однако их совокупное влияние на когнитивное функционирование пациентов практически не изучалось.

Применение пероральных антикоагулянтов (ПОАК) пациентами с ФП необходимо для снижения риска тромбоэмболических событий [19], в то время как пациентам с ИБС для предотвращения ишемических событий, включая тромбоз стента, необходима антитромбоцитарная терапия [20]. Поэтому пациентам с сочетанием ИБС и ФП в определенных клинических ситуациях (первые месяцы после перенесенного острого коронарного синдрома [ОКС] или после планового чрескожного коронарного вмешательства [ЧКВ]) [21]) рекомендуется комбинированная антитромботическая терапия, включающая ПОАК и антиагреганты [20–22], что существенно повышает риск кровотечений [23–25].

Сохранность КФ чрезвычайно важна для соблюдения правильной схемы приема лекарственных средств, что в свою очередь обеспечивает достижение эффективности медикаментозной терапии и минимизирует риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Наличие у пациентов КН приводит к снижению приверженности пациентов лечению [26] и потенциально может обусловливать повышение риска развития НЛР, в т.ч. кровотечений.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования cтала оценка состояния КФ у пациентов с ИБС в зависимости от наличия сопутствующей ФП и кровотечений.

Методы

Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 11 от 13.09.2022).

Дизайн исследования: открытое ретроспективное в параллельных группах.

Критерии включения: пациенты в возрасте 18 лет и старше с ИБС, принимающие клопидогрел и АСК (1-я группа)/пациенты с сочетанием ИБС и ФП, принимающие клопидогрел и ривароксабан/апиксабан (2-я группа).

Критерии невключения: возраст <18 лет, беременность, лактация, пациенты с протезированными клапанами или митральным стенозом средней/тяжелой степени, острый коронарный синдром (ОКС) <3 месяцев назад, скорость клубочковой фильтрации (CКФ) по CKD-EPI <15 мл/мин/1,73 м2, клинически значимое активное кровотечение на момент включения; состояния, сопровождающиеся существенным повышением риска геморрагических событий (хирургические операции высокого риска, травмы головного и спинного мозга, переломы в течение предыдущих 3 месяцев; постоянный прием других ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов (кроме клопидогрела); обильное кровотечение любой локализации; состояние после перенесенного геморрагического инсульта (или ишемический инсульт с геморрагической трансформацией) в течение последних 12 месяцев; внутричерепное кровотечение в анамнезе; пациенты в стадии обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; анемия (гемоглобин <100 г/л) или

Дё В.А., Батюкина С.В., Кочетков А.И., Клепикова М.В., Коник В.А., Остроумова О.Д.