Фарматека №2 (196) / 2010
Количественное определение HBsAg в процессе лечения хронического гепатита В пегилированным интерферном альфа-2а (Пегасис): новый инструмент прогнозирования эффективного лечения
ГОУ ВПО “РГМУ им. Н.И. Пирогова”, Москва
Представлены современные представления об инфекции, вызванной вирусом гепатита В (HBV), и подходах к противовирусной терапии хронического гепатита В (ХГВ). Одним из принципиально новых подходов в процессе эволюции противовирусного лечения ХГВ было использование пегилированных интерферонов альфа. Наиболее изученным и апробированным среди наибольшего количества пациентов является пегилированный интерферон альфа-2а (40 кДа; Пегасис). Показано, что лечение ХГВ указанным препаратом должно рассматриваться как терапия первой линии у молодых пациентов без признаков декомпенсации заболевания. Терапия ХГВ Пегасисом характеризуется на сегодняшний день достоверно наибольшей частотой достижения элиминации HBsAg и появления anti-HBs, что связано не только с прямым противовирусным действием препарата, но и с его способностью влиять на иммунный ответ. Количественное определение HBsAg в процессе лечения ХГВ является новым инструментом прогнозирования эффективности противовирусной терапии с использованием пегилированного интерферона альфа-2а.
Quantitative assessment of HBsAg in the process of treatment of chronic hepatitis В with pegilated interferon alpha–2a (Pegasis): a new tool for the prediction of effective treatment
В 2009 г. исполняется ровно 25 лет с момента открытия белковой структуры, названной поверхностным антигеном (HBsAg) вируса, ответственного за развитие острого сывороточного гепатита, впоследствии названного вирусным гепатитом В [1, 2]. Вирус (HBV), содержащий ДНК и покрытый нуклеокапсидной оболочкой, оказался причиной большинства случаев хронических форм гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока, некоторых регионах Африки и Латинской Америки [3, 4]. С точки зрения медико-социальных последствий этот вирус весьма значим и для некоторых территорий России (Приамурье, Республики Саха – Якутия, Бурятия, Тыва, районы Дальнего Востока, некоторые республики Северного Кавказа), где его персистенция среди коренного населения значительно превышает среднепопуляционые российские показатели [5]. И хотя внедрение массовой вакцинации населения во многих регионах России позволило существенно снизить регистрацию случаев острого гепатита, число ежегодно регистрируемых хронических форм вирусного гепатита В достоверно не уменьшается, что говорит о некоем “постоянном” резервуаре хронической HBV-инфекции, являющемся основным популяционным субстратом пополнения новых случаев заражения, формирования таких продвинутых стадий заболевания, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.
Двадцатипятилетний опыт изучения HBV-инфекции позволил достаточно детально охарактеризовать его тонкую биологию; уже достаточно известно о механизмах его репликации и интеграции в ядерные структуры клетки, накоплены определенные подходы к лечению.
Современные представления об HBV-инфекции позволили сформулировать несколько постулатов:
- Характер естественного течения HBV-инфекции во многом зависит от возраста на момент инфицирования и механизмов инфицирования (формирование большего числа хронических форм гепатита В и выраженное прогрессирование заболевание в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному, если инфицирование происходит перинатально или в раннем детском возрасте).
- Прогрессирование хронического гепатита В (ХГВ) ассоциировано с уровнем вирусной нагрузки.
- В ядре инфицированной клетки вирус существует в виде универсальной кольцевидной структуры – кольцевидной ДНК; для постоянно поддерживаемой репликации вирусу в принципе не требуется большой массы инфицированных гепатоцитов – репликация HBV может поддерживаться даже одной инфицированной клеткой.
- Уровень вирусной репликации, а значит, и темпы прогрессирования хронического гепатита существенно выше у пациентов с носительством HBeAg.
- Результаты противовирусного лечения ХГВ в настоящее время можно в целом назвать эффективными лишь в отношении контроля репликации вируса, но не его элиминации.
- По-видимому, самым важным критерием эффективности проводимого противовирусного лечения является исчезновение HBsAg и появление anti-HBs, состояние, ассоциированное если не с полной элиминацией вируса, то уж точно со стойким и длительным подавлением репликации HBV и минимизацией морфологического прогрессирования ХГВ.
- Принципиальной и важной характеристикой естественного течения ХГВ является возможность спонтанной потери HBsAg: приблизительно 3–5 % в популяции за период пятилетнего наблюдения.
Отдельного внимания заслуживает освещение проблемы эволюции противовирусного лечения HBV-инфекции и ее современное состояние. Одними из первых противовирусных препаратов, использованных в лечении ХГВ, были “короткие” интерфероны альфа. К настоящему моменту достаточно хорошо изучен профиль их безопасности и эффективности как при HBeAg-позитивном, так и при HBeAg-негативном вариантах ХГВ. В целом исследование клинической эффективности лечения ХГВ характеризовалось возможностью достижения исчезновения HBeAg при его позитивных вариантах приблизительно в 35–45 % случаев; состоявшаяся сероконверсия к концу терапии составляла приблизительно 28–30 % [6]. Основными критериями эффективности лечения HBeAg-негативного варианта ХГВ при лечении “короткими” интерферонами альфа были и остаются уровни HBV DNA и аланиновой трансаминазы (АЛТ). При этом отмечена чрезвычайно высокая вероятность развития рецидива после окончания курса интерферонотерапии. При этом следует подчеркнуть, что терапия “короткими” интерферонами осуществляется фиксированным курсом в течение 24–48 недель в дозе 5–6 млн МЕ подкожно в ежедневном режиме.
Следующим этапом в эволюции противовирусного лечения гепатита В явилось использование нуклеоз(т)идных аналогов. Эти препараты достаточно быстро и эффективно подавляли репликацию HBV DNA in vitro, однако их использование на практике ассоциировано с одной весьма важной для гепатита В ситуацией – формированием генетической устойчивости (мутации), связанной с более или менее длительным их использованием у пациентов с ХГВ. Кроме ...
