Колит, ассоциированный с приемом лекарственных средств

Увеличение в популяции числа лиц с коморбидной патологией, требующей одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов, привело к повышению частоты лекарственно-индуцированных поражений органов и систем, в первую очередь пищеварительного тракта. В связи с низкой осведомленностью врачей, а также отсутствием специфических симптомов и маркеров диагностика поражений кишечника, обусловленных приемом лекарственных средств, в реальной клинической практике очень сложна и зачастую растягивается во времени.
Основными диагностическими критериями лекарственно-индуцированных поражений кишечника считаются хронологическая связь с приемом препарата и уменьшение или исчезновение симптомов после его отмены. При этом особую сложность представляет выявление лекарственного средства, инициировавшего развитие патологического процесса у коморбидных пациентов, которые принимают несколько препаратов одновременно.
Целью данного обзора является систематизация и актуализация сведений о поражениях кишечника, связанных с приемом лекарственных средств.

Введение

В настоящее время врачам-интернистам все чаще приходится сталкиваться с проблемой коморбидности и необходимостью назначения массы лекарственных препаратов. С одной стороны, коморбидность сама по себе является независимым фактором риска летального исхода и неблагоприятного прогноза для заболевания и жизни [1]. С другой стороны, неизбежная полипрагмазия при коморбидной патологии сопряжена с многочисленными неблагоприятными последствиями, что требует тщательного анализа рисков межлекарственных взаимодействий, а также риска поражения других органов и систем. Наиболее часто в клинической практике встречаются лекарственное поражение печени и повреждение слизистых оболочек пищеварительного тракта.

Хорошо известен негативный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антиагрегантов на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Кроме того, не только НПВП, но и ряд других препаратов, таких как антикоагулянты, антибиотики, химиотерапевтические средства, ингибиторы протонной помпы, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, могут вызывать повреждение слизистых оболочек пищеварительного тракта.

Целью данного обзора является систематизация и актуализация сведений о поражениях кишечника, связанных с приемом вышеуказанных лекарственных средств.

Истинная распространенность поражений кишечника на фоне приема лекарственных препаратов не известна. Данные отдельных эпидемиологических исследований довольно разнородны и колеблются в пределах 3–22% от всех случаев обращений за медицинской помощью по поводу кишечных симптомов [2]. Пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний и количество принимаемых пациентом препаратов служат основными факторами, связанными с повышением риска развития лекарственно-индуцированного поражения кишечника [3].

Поражение кишечника на фоне приема лекарственных средств может сопровождаться различными морфологическими и функциональными изменениями. В большинстве случаев клинические проявления лекарственно-индуцированного поражения кишечника включают вздутие, абдоминальную боль и диарею, сохраняющиеся в ночные часы. Иногда могут отмечаться лихорадка и появление крови в кале. Выраженность симптомов может широко варьироваться от невыраженных до интенсивных, имитирующих картину острого живота. Данные физикального обследования также достаточно вариабельны и неспецифичны. Важным диагностическим критерием лекарственно-индуцированного колита является то, что отмена препарата быстро приводит к улучшению самочувствия пациента [4].

Необходимо отметить, что некоторые лекарственные препараты в силу своего фармакологического действия могут обусловливать различные нарушения функции кишечника, не вызывая при этом поражения слизистой оболочки кишки. Так, сердечный гликозид дигоксин, ингибируя Na+/K+ обмен, может стать причиной потери натрия на уровне кишки и развития секреторной диареи. Осмотическая диарея без признаков стеатореи может возникать при использовании осмотических слабительных, таких как лактулоза или макрогол (полиэтиленгликоль), с наличием признаков стеатореи — на фоне применения ингибитора липазы орлистата или секвестранта желчных кислот холестирамина. Диарею вследствие повышенной моторной активности кишечника вызывают препараты с прокинетическим действием, которые повышают активность мигрирующего моторного комплекса желудка и кишечника (макролиды, агонисты рецепторов серотонина 5-НТ4). Напротив, замедление моторики кишечника и как следствие – запоры могут возникать в результате применения блокаторов кальциевых каналов, антихолинергических препаратов, трициклических антидепрессантов, препаратов висмута, железа, опиоидных анальгетиков [2, 5, 6].

Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития поражения слизистой оболочки кишечника вследствие воздействия лекарственных средств, до конца не раскрыты. Общеизвестно, что заболевания пищеварительного тракта формируются в результате дисбаланса между факторами защиты и агрессии по отношению к слизистой оболочке. В последнее десятилетие появились новые представления о патофизиологии заболеваний пищеварительного тракта с позиции участия в их формировании повреждения мукозального барьера. Неотъемлемой частью и центральным регулятором мукозального барьера является микробиота [7]. Установлено, что нарушение целостности мукозального барьера и изменение состава кишечной микробиоты повышают восприимчивость слизистой оболочки кишечника к повреждающему действию различных агрессивных факторов, в т.ч. лекарственных препаратов [2, 8].

Нестероидные противовоспалительные препараты, антиагреганты и антикоагулянты

Среди всего многообразия лекарственных препаратов, которые могут вызывать поражение органов пищеварительного тракта, лидирующее место занимают НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты были и остаются самым популярным классом обезболивающих средств. На российском фармакологическом рынке имеется широкий выбор НПВП – порядка 30 лекарственных молекул, многие из которых представлены десятками ге...

М.А. Ливзан, О.В. Гаус, Н.А. Николаев