Коллатеральный кровоток в миокарде: роль фактора роста эндотелия сосудов

Коллатеральный кровоток — естественный способ компенсации кровоснабжения ишемизированного миокарда, однако его эффективность весьма индивидуальна. Выявление потенциально модифицируемых факторов, воздействуя на которые можно было бы изменить состояние коллатерального кровотока, позволит найти подход к улучшению прогноза и качества жизни больных ишемической болезнью сердца. В данной обзорной статье показана значимость коллатерального кровотока, анализируются механизмы его формирования, особое внимание уделяется роли А-фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A) и его генетического полиморфизма.

Атеросклероз — патологический процесс, грозным осложнением которого является некроз ткани, кровоcнабжаемой через пораженный сосуд. Один из основных компенсаторных механизмов кровоснабжения ишемизированного органа — коллатеральное кровообращение, обеспечивающее природные обходные пути кровотока. Несмотря на развитие новых технологий восстановления кровотока через пораженный сосуд у больных ишемической болезнью сердца — ИБС (коронарное шунтирование, ангиопластика), примерно у каждого пятого пациента их выполнение невозможно, а смертность, связанная с этим заболеванием, остается очень высокой. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2010 г. на ИБС приходилось 29,5% (n=597 921) от общей смертности среди российского населения [1]. По данным Фрамингемского исследования, у 52,2% мужчин и у 36,1% женщин ИБС впервые проявляется острым инфарктом миокарда (ИМ) [2], размер которого, а также тяжесть осложнений при острой окклюзии коронарной артерии (КА) зависят в том числе от состояния коллатерального кровотока [3—6].

Эффективность коллатерального кровотока в ишемизированных участках миокарда весьма индивидуальна [7—9]. Изучение значимости патофизиологических процессов и усовершенствование способов оценки коронарного коллатерального кровотока важны для поиска факторов, воздействуя на которые, можно было бы повлиять на прогноз и качество жизни больных ИБС. В настоящее время в формировании сосудистой сети ведущая роль отводится А-фактору роста эндотелия сосудов (VEGF-А); начато изучение роли VEGF-А и полиморфизма кодирующего его гена [10—15].

Клиническое значение коллатерального кровотока

Более 200 лет назад Геберден описал больного, который почти полностью избавился от стенокардии за счет ежедневных интенсивных физических нагрузок [16]. J. Herrick (1912) в статье о внезапной окклюзии КА ссылается на работу, в которой показана разница между зоной кровоснабжения перевязываемых в эксперименте артерий и реальной зоной развивающегося после этого некроза [17]. L. Hamman (1924) одним из первых описал сочетание окклюзии КА и наличия коллатеральных артерий, обнаруженное на аутопсии лиц, не имевших при жизни клинических признаков заболевания сердца [18]. Доскональное изучение взаимосвязи размера зоны некроза и особенностей строения сети КА, проведенное W. Fulton (1963), подтвердило важную роль коллатерального кровотока [3].

В последние 50 лет проведен ряд исследований, продемонстрировавших тесную связь состояния коллатерального кровотока с прогнозом у больных ИБС. Так, у пациентов с неэффективным тромболизисом наличие коллатеральных сосудов на момент начала ИМ ассоциировано с меньшим размером инфаркта и более высокой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) к моменту выписки из стационара [19]. M. Billinger и соавт. регистрировали частоту развития основных сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, нестабильная стенокардия) в течение 94 нед после ангиопластики у 403 больных со стабильной формой ИБС [20]. Во время процедуры реваскуляризации проводилась оценка состояния коллатерального кровотока методом подсчета индекса коллатерального кровотока по скорости или по давлению, для чего дистально от баллона, раздуваемого в области стеноза, регистрировали скорость кровотока или давление заклинивания, которые зависят от функционального состояния коллатерального кровотока [21—26]. Частота развития основных сердечно-сосудистых осложнений в группе больных с плохо развитой коллатеральной сетью оказалась статистически значимо выше, чем в группе с хорошо развитыми коллатералями (9 и 2,2% соответственно; р=0,01). Частота развития ИМ в первой группе также оказалась значимо выше (4,1% и 0 соответственно; р=0,02).

В целом выживаемость пациентов с ИБС существенно зависит от состояния коллатерального кровотока. Так, P. Meier и соавт. оценивали 10-летнюю выживаемость 845 больных ИБС в зависимости от исходного состояния коллатерального кровотока [7]. Через 10 лет выживаемость в группе с хорошо развитыми коллатералями оказалась статистически значимо выше (89%), чем в группе с плохо развитыми коллатералями (71%; р=0,04). Такие результаты P. Meier и соавт. объясняют вкладом коллатерального кровотока в сохранение перфузии миокарда при острой окклюзии КА. J.F. Hansen и соавт. изучили естественное течение ИБС в зависимости от наличия коллатеральных артерий [27]. Из 300 пациентов, которым была проведена коронарография (КГ), у 35% выявлены хорошо развитые коллатеральные артерии, причем у 94% из них имелась окклюзия КА. За последующие после КГ 10 лет в живых остались 51,1% больных из группы с хорошо развитыми коллатералями и 34,5% из группы с плохо развитыми коллатералями, хотя данные различия не достигали статистической значимости.

В литературе описано несколько десятков случаев хронической окклюзии ствола левой КА, при которой больные оставались в живых за счет развитых межсистемных коллатералей [28, 29]. Это предположение подтверждается выраженным ростом фракции выброса после успешной реваску...

Старостин И.В., Талицкий К.А., Булкина О.С., Парфенова Е.В., Карпов Ю.А.