Комбинация двух сахароснижающих препаратов при сахарном диабете 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит сочетание нескольких механизмов, приводящих к развитию и прогрессированию гипергликемии. За последние десятилетия в клинической практике стали использоваться новые классы сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза заболевания. Все чаще обсуждается вопрос о возможном более раннем назначении комбинации сахароснижающих препаратов с разным механизмом действия. В представленной статье обсуждаются преимущества и недостатки разных вариантов комбинированной сахароснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Введение

Распространенность сахарного диабета (СД) в мире неуклонно растет. По оценкам Международной федерации диабета, в 2019 г. число больных СД составило около 463 млн, по прогнозам, достигнет 578 млн к 2030 г. и 700 млн к 2045-му [1]. В России, как и в других странах, отмечается рост заболеваемости диабетом. Вместе с тем в действительности число пациентов значительно превышает зарегистрированные случаи, поскольку примерно в половине случаев СД диагностируется поздно [2].

СД 2 типа (СД2) – это хроническое, прогрессирующее заболевание, которое характеризуется развитием осложнений, таких как нефропатия, ретинопатия, невропатия, а также поражением магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей [3]. Наиболее часто у пациентов с СД2 развиваются макроангиопатии. Так, по данным Международной федерации диабета, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32%, а ишемической болезни сердца достигает 21% при СД2 [1].

В соответствии с современными рекомендациями по лечению СД2 целевые значения гликемического контроля определяются индивидуально и зависят от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, тяжести и характера осложнений, сопутствующих заболеваний, исходного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) [3, 4]. Согласно Российским алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД, пациентам с впервые выявленным СД2 при исходном HbA1c в целевом диапазоне или при превышении его менее, чем на 1,0%, лечение необходимо начинать с монотерапии (в приоритете – метформин). Пациентам, у которых исходно уровень HbA1c превышает целевые значения на 1,0–2,5%, рекомендована сразу комбинация двух сахароснижающих препаратов. Если же уровень HbA1c выше целевого на 2,5% и более, начинать следует сразу с двух или трех сахароснижающих препаратов, а в случае наличия симптомов декомпенсации – в комбинации с инсулином [3]. После применения стартовой терапии, если пациент не достигает целевых значений гликемического контроля, то через 3 месяца (не позже, чем через 6 месяцев) необходима интенсификация терапии.

Поскольку основной причиной инвалидизации, смертности пациентов с СД2 служат макрососудистые осложнения, при ведении пациентов с диабетом необходимо воздействовать на все звенья патогенеза макроангиопатий: показатели липидного спектра, гликемии и уровень артериального давления. Однако в реальной практике пациенты нередко на протяжении длительного времени не достигают целевых значений. Так, по данным мета-анализа с включением 369 251 пациента, целевые значения гликемического контроля были достигнуты только в 42,8% (95% доверительный интервал [ДИ]: 38,1–47,5%), артериального давления только в 29,0% (95% ДИ: 22,9–35,9%), уровня липопротеидов низкой плотности в 49,2% случаев (95% ДИ: 39,0–59,4%) [5].

По данным ретроспективного когортного исследования, проведенного в Великобритании, у 105 477 пациентов с СД2 на момент выявления заболевания средний уровень HbA1c составил 8,1%, при этом у 11% в анамнезе уже были сердечно-сосудистые заболевания, еще у 7,1% пациентов развилось по крайней мере одно сердечно-сосудистое событие в течение 5,3 года наблюдения...

Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев