Комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с высоким риском

Представлены возможности повышения эффективности комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с артериальной гипертонией и высоким сердечно-сосудистым риском. Показано увеличение доли пациентов с целевым артериальным давлением (АД) до 82,4%; высокая приверженность комбинированной АГТ (96%) и врачебным рекомендациям по модификации образа жизни (54%) при использовании возможностей информационных компьютерных технологий (ИКТ), позволяющих проводить длительный мониторинг уровня АД и других факторов риска, приверженности пациента лекарственным и немедикаментозным назначениям. Таким образом, ИКТ можно рассматривать как инструмент, способный дать более реальное представление о масштабах и характере отклонений от врачебных рекомендаций, что может служить основой персонализированной АГТ.

Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященные вопросам антигипертензивной терапии (АГТ) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), свидетельствуют о большой роли медикаментозного лечения у этих пациентов, поскольку выжидательная тактика только повышает уровень риска [1]. Вместе с тем даже правильно подобранная фармакотерапия не всегда позволяет решить проблемы достижения и поддержания целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов этой категории. Крупные европейские исследования позволили выделить 3 основные группы причин неудовлетворительного контроля АД в повседневной практике: 1) инертность врачей; 2) низкая приверженность пациентов назначенному лечению; 3) недостаточная эффективность существующих подходов в организации помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [2]. Соответственно этому были предложены следующие подходы: терапевтический (вопросы упрощения схем лечения), информационно-мотивационный (вопросы обучения и самоконтроля), организационный (интенсификация и удобство оказания помощи пациентам).

Наиболее эффективным путем реализации подхода, предусматривающего упрощение схем АГТ, является использование в лекарственной терапии АГ с применением комбинаций АГП с фиксированными дозами. Поскольку в большинстве случаев пациентам группы высокого риска для достижения целевого АД требуется именно комбинированная терапия, использование АГП с различной фармакодинамикой способствует потенцированию антигипертензивного эффекта, уменьшая риск развития побочных эффектов и снижая затраты на лечение [3].

Появление новых данных о преимуществе домашнего мониторинга АД при динамическом наблюдении пациентов с АГ по сравнению с офисными измерениями, позиционирует самоконтроль АД как важное дополнение к стандартным (офисным) измерениям. Имеется подтверждение прогностического значения результатов домашнего мониторинга АД [4—6]. В этой связи актуальна возможность повышения эффективности домашних измерений АД с помощью телемедицинских технологий, что позволяет поставить телемониторинг АД при домашнем мониторинге АД на качественно новый уровень [7]. Европейское общество по АГ в 2013 г. включило телемониторинг АД в перечень методик оценки домашнего АД.

В информационных компьютерных технологиях (ИКТ) многие видят инструмент, решающий ряд вопросов АГТ: способность к снижению числа врачебных ошибок, повышению оперативности и эффективности врачебных решений; переход от традиционной «патерналистской» модели отношений врача и пациента, к «терапевтическому сотрудничеству», осознание пациентом своей активной роли в процессе лечения, что создает дополнительные стимулы к внедрению ИКТ в практическое здравоохранение [8]. В отчете Еврокомиссии по безопасности электронных систем в здравоохранении (2007) дана высокая оценка возможностей таких систем в области снижения риска развития ССО и безопасности пациентов [9]. Однако технический и интеллектуальный уровень разработок, наличие современных интегрированных экспертных модулей и сервисов не всегда определяют актуальность их применения в медицине. Сегодня в массовом порядке требуются простые для пользователей (врача, пациента и администратора), но целенаправленные решения, имеющие своей целью поддержку повседневной врачебной практики, вместе с тем основанные на доказательных знаниях и разработанные для врачей и совместно с врачами. По данным ряда исследований, даже отдельно взятый телемониторинг результатов обычных самостоятельных измерений АД может значительно улучшить приверженность пациентов к АГТ и контролю АД [10—13].

К сожалению, до настоящего времени не проводилось ни одного РКИ, доказывающего преимущество использования «электронных» способов управления процессом терапии АГ перед традиционным врачебным подходом. Вместе с тем наличие постоянной связи между страховой компанией, электронной историей болезни, данными длительного домашнего мониторинга АД, смогли бы ускорить разработку персонализированного подхода к ведению пациентов с АГ.

Цель: оценить эффективность комбинированной АГТ амлодипина и лизиноприла при использовании телемедицинского домашнего мониторинга АД у пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском.

Материал и методы

Исследование было организовано как проспективное открытое контролируемое продолжительностью 8 нед. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Критерии включения: мужчины и женщины старше 18 лет с документированной АГ 1-й—2-й степени, имеющие высокий/очень высокий риск развития ССО.

Критерии невключения: вторичная АГ, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или мозговой инсульт давностью менее 6 мес, аортальный или митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, беременность и лактация, сниженная когнитивная функция, наличие в анамнезе побочных реакций на антаго...

Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Наливаева А.В.