Комбинированная фармакотерапия дисциркуляторной энцефалопатии

Обзор посвящен фармакотерапевтическим подходам в лечении дисциркуляторной энцефалопатии(ДЭП). Подробно рассмотрен современный взгляд на этиологию и патогенез ДЭП. Описаны основные группы препаратов выбора и их преимущества и недостатки. Приведены результаты мета-анализов и обзоров клинических исследований, оценивавших эффективность и безопасность наиболее часто используемых при ДЭП препаратов. Подчеркивается, что при выборе терапии при ДЭП необходимо учитывать многоаспектность в патогенезе, что делает наиболее перспективным комбинирование средств, влияющих на различные звенья патогенеза заболевания и его отдельных симптомов.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга. В отличие от инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется двумя основными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически «скрытого» течения) и мультифокальностью поражения мозга.

Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» был предложен Г.А. Максудовым и В.М. Коганом почти 60 лет назад и до сих пор вызывает дискуссии [2, 16]. Тем не менее концепция ДЭП остается эвристически привлекательной до настоящего времени, хотя представления об этом состоянии, его диагностике и лечении эволюционируют по мере развития знаний о цереброваскулярной патологии [2, 18, 19].

В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения большинство случаев ДЭП связано не с патологией крупных экстракраниальных артерий или их основных интракраниальных ветвей, а с поражением мелких мозговых артерий (церебральной микроангиопатией), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга (пенетрирующих артерий) [9, 12, 17]. Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническую артериопатию). У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, наследственными и воспалительными ангиопатиями или другими причинами [9, 19, 34].

Распространенное поражение мелких артерий у больных ДЭП сопровождается широким спектром изменений, наиболее важные из которых: 1) диффузное поражение белого вещества, в патогенезе которого существенную роль играет нарушение целостности гематоэнцефалического барьера; 2) множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга; 3) микроинфаркты; 4) микрокровоизлияния; 5) атрофия коры больших полушарий и гиппокампа [2, 27, 34, 36]. Наличие, степень, профиль нейропсихологических нарушений лишь частично коррелируют с типом, выраженностью и локализацией сосудистых изменений по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Как и при рассеянном склерозе, тяжесть когнитивных нарушений при ДЭП лучше коррелирует со степенью церебральной атрофии [26, 34, 36, 38]. Основные звенья патогенеза ДЭП отражены на рис. 1.

Ключевым проявлением ДЭП, которое во многом определяет тяжесть состояния больных, являются когнитивные нарушения. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и считаются, возможно, наилучшим маркером для оценки динамики заболевания. Коррекция когнитивных нарушений у больных ДЭП часто имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и его родственников [13]. Когнитивный дефицит по мере прогрессирования ДЭП эволюционирует, что сопровождается качественным изменением его профиля [8, 9, 20]. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания [3, 4, 7]. Тем не менее такие пациенты в целом хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учета времени выполнения. Это соответствует легкой степени когнитивных нарушений. При следующей градации тяжести когнитивных нарушений (умеренных когнитивных нарушениях) наряду с нейродинамическими нарушениями развиваются и регуляторные расстройства (подкорково-лобный когнитивный синдром). В основе регуляторного дефекта лежат нарушения инициации, планирования, поэтапной реализации ментальных действий, вытормаживания неадекватных реакций, когнитивной гибкости (способность к переключению) и контроля за достижением запланированного результата [4, 7].

У пациентов с регуляторным дефицитом нарушается выполнение даже тех нейропсихологических тестов, в которых не вводилось ограничение времени.

Нарушение памяти, как правило, бывает умеренным и носит вторичный характер (об этом свидетельствует дефицит свободного воспроизведения при относительно сохранном узнавании и эффективности опосредующих приемов). Эта особенность может служить частным случаем характерной для этой категории больных способности к компенсации когнитивного дефекта [9]. Другой пример того же рода – существенное улучшение выполнения нейропсихологических тестов (особенно на логическую память или абстрактное мышление) даже при небольших подсказках. Тем не менее указанный когнитивный дефицит может способствовать снижению качества жизни больных [13]. В основе развития данного типа когнитивного дефицита лежит нарушение функции фронтостриарных кругов. Когнитивный дефицит данного типа нередко сопровождается депрессией (сосудистой), в основе которой также может лежать разобщение подкорковых образований, лимбических структур и лобной коры [40].

О.С.Левин