Комбинированная медикаментозная терапия посттравматического гонартроза: данные трехлетнего проспективного исследования

Аннотация. В рамках собственного оригинального исследования выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) с методикой цветового Т2-картирования хряща для верификации в динамике структурных изменений хряща коленного сустава на ранних стадиях посттравматического остеоартрита коленного сустава. Установлено, что особое значение на этом этапе заболевания играет не только формирование остеофитов, но и уменьшение числа связей коллаген-протеогликанового комплекса и молекул воды, отражаемое таким важным параметром, как изменение времени релаксации Т2-сигнала, что и выявляют с помощью методики Т2-картирования. В ходе 36-месячного исследования оценено влияние комбинированных схем терапии остеоартрита болезнь-модифицирующими препаратами на клинические проявления, а также лучевые показатели ранних стадий заболевания. Комбинированная терапия с применением препаратов SYSADOA приводит к значимому клиническому улучшению по данным опросников, а также замедляет прогрессирование хондродегенерации по данным МРТ с цветовым Т2-картированием хрящевой ткани.

Остеоартрит (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Распространенность ОА составляет около 12% в популяции [1].

Являясь заболеванием, на долю которого приходится 60–70% всех болезней костно-мышечной системы, ОА представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с хроническим прогрессирующим течением, нарушением функциональной способности опорно-двигательного аппарата и ухудшением качества жизни больного [2].

Посттравматический остеоартрит (ПТОА) относится к достаточно распространенным вариантам ОА (около 20% от всех его видов). Важнейшая его особенность – частое (около 40%) наличие механических факторов патогенеза: дисконгруэнтности суставных поверхностей, нестабильности суставов, наличия в их полости посторонних тел и спаек. Типичными повреждениями, способствующими формированию ПТОА, являются полные или частичные разрывы капсульно-связочных структур, а также внутрисуставные переломы костей, формирующих сустав [1, 2]. По результатам собственных многолетних исследований нами выделены следующие факторы, предрасполагающие к прогрессированию ПТОА:

• посттравматическая нестабильность суставов;
• наличие внутри сустава посторонних тел (фрагментов поврежденных связок, менисков, суставного хряща, костных отломков, организовавшихся гематом);
• рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих сустав мягких тканей – мышц, сухожилий, жировой клетчатки;
• нарушения конгруэнтности суставных поверхностей;
• нарушения кровоснабжения тканей суставов, прежде всего субхондральной кости и суставного хряща.

Повреждение суставного хряща может происходить в период сразу после травмы, в ближайшее время или развиваться через несколько лет после нее. Даже при проведении жесткой фиксации внутрисуставных переломов, реконструкции поврежденных связок с успешным восстановлением биомеханики сустава риск развития посттравматического гонартроза колеблется в пределах от 20 до 50% [2].

Сверхвысокопольные магнитно-резонансные (МР) томографы (3 Тесла) представляют собой современные диагностические системы экспертного класса на основе сверхпроводящего магнита. Они позволяют выполнять трехмерную изотропную импульсную последовательность с высоким пространственным разрешением и чувствительностью к мельчайшим патологическим нарушениям, меньшей по времени длительностью обследования и высоким отношением «сигнал–шум», что существенно улучшает точность оценки состояния хряща [3]. Методика цветового Т2-картирования хряща включает проведение МР-исследования с последующей реконструкцией и построением цветных Т2-карт. Количественная оценка времени Т2-релаксации служит неинвазивным маркером дегенерации суставного хряща, так как этот параметр зависит от степени гидратации ткани и ее биохимического состава. Вода суставного хряща находится в связанном состоянии с окружающими макромолекулами, что обусловливает его низкую интенсивность на Т2-взвешенных изображениях. Повреждение протеогликан-коллагенового комплекса у пациентов с хондромаляцией приводит к уменьшению микровязкости и соответственно к увеличению содержания свободной жидкости, что отражается увеличением времени Т2-релаксации [3].

Лечение пациентов с ПТОА предполагает в первую очередь хирургическое устранение механических факторов патогенеза, без чего консервативная терапия не может быть по-настоящему успешной. Возможности хирургического лечения профильных пациентов в настоящее время достаточно широки, но при терминальных стадиях ПТОА эндопротезирование суставов не имеет эффективной альтернативы.

К основным типам оперативных вмешательств у пациентов с поздними стадиями ОА крупных суставов относятся восстановление внутрисуставного и околосуставного связочного аппарата суставов и их стабильности; артроскопические операции на пораженных суставах: лаваж (промывание), дебридмент, абразивная хондропластика, лазерная вапоризация; корригирующие остеотомии с целью исправления механической оси конечностей и перераспределения нагрузки на различные отделы суставного хряща; эндопротезирование суставов с использованием современных имплантатов, срок службы которых рассчитан на 20–25 лет.

Вместе с тем имплантированные искусственные суставы не полностью удовлетворяют 20% пациентов, а в отношении купирования боли – 10% больных; они могут вызывать ряд осложнений и со временем требуют замены. В связи с этим лечение пациентов с ПТОА должно быть комплексным и включать консервативную составляющую, направленную прежде всего на сохранение суставного хряща и снижение выраженности болевого синдрома для предупреждения или отсрочки выполнения радикальных операций.

Уменьшение выраженности симптомов ОА на сегодняшний день – далеко не единственная цель медикаментозной терапии. Ведется поиск лекарственных препаратов, об...

Е.А. Трофимов, В.И. Мазуров