Комбинированная модифицированная двухэтапная операция Осада–Штрассмана у пациентки с тяжелой сочетанной патологией (двурогой маткой – полная форма, диффузным аденомиозом и глубоким инфильтративным эндометриозом)

Актуальность: В практике акушера-гинеколога в настоящее время все чаще наблюдаются молодые пациентки с сочетанием различных тяжелых гинекологических заболеваний. Лечение таких женщин, прежде всего оперативное, представляет значительные трудности в связи с необходимостью сохранения репродуктивной функции.
Описание: В статье представлено собственное клиническое наблюдение успешной двухэтапной операции у молодой пациентки со сложной сочетанной патологией: диффузным аденомиозом III степени, инфильтративным эндометриозом пузырно-маточной складки, ретроцервикальным эндометриозом, полной формой двурогой матки (uterus bicornis bicolis) и первичным бесплодием. В ходе лапароскопического этапа было произведено удаление очагов эндометриоза, адгезиолизис, а также двухсторонняя тубэктомия; в ходе лапаротомического этапа по поводу тяжелого диффузного аденомиоза была выполнена резекционная аденомиомэктомия по методике Х. Осада в каждой из маток, последующая метропластика и создание единой матки по модифицированной методике Штрассмана с учетом индивидуальных особенностей пациентки и наличия сложной комбинированной патологии.
Заключение: Тяжелая сочетанная гинекологическая патология потребовала проведения хирургического лечения, состоящего из нескольких этапов. Выполненная операция являлась не просто комбинацией двух методик, но и потребовала определенной модификации с учетом индивидуальных особенностей пациентки и наличия сложной комбинированной патологии. В результате проведенного хирургического лечения была восстановлена нормальная анатомия внутренних половых органов, что оставляет пациентки шансы для реализации своей репродуктивной функции.

Актуальность эндометриоза связана с широким распространением заболевания среди женщин репродуктивного возраста и вызванным им бесплодием, а также формированием стойкого болевого синдрома, негативно влияющего на качество жизни женщины [1–3]. Проблема лечения пациенток с эндометриозом в современной гинекологии остается актуальной вследствие высокой распространенности данной патологии, а также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины [4–6].

Ранее сообщалось о связи между эндометриозом и аденомиозом. В исследовании французских специалистов было установлено, что у женщин в возрасте 18–42 лет, перенесших операцию по поводу доброкачественных гинекологических новообразований, очаговый аденомиоз чаще наблюдался у женщин с эндометриозом и был достоверно связан с фенотипом глубокого инфильтративного эндометриоза. В то же время диффузный аденомиоз достоверно чаще носил изолированный характер [7].

Данные, полученные G. Leyendecker et al., свидетельствуют о высокой частоте ассоциации аденомиоза с эндометриозом и наоборот [8]. К тому же, наружный генитальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз и аденомиоз имеют общие патофизиологические механизмы и могут быть интегрированы в новую нозологическую концепцию «повреждения и репарации тканей» и в этом контексте могут просто представлять крайность в основном физиологическом механизме, связанным с эстрогенами, который патологически преувеличен в чрезвычайно чувствительных к эстрогенам репродуктивных органах [9]. Эта концепция этиологии и патофизиологии аденомиоза и эндометриоза заключается в том, что процесс хронической пролиферации и воспаления индуцируется на уровне хронической аутотравматизации матки [8].

S. Alborzi et al. обнаружили, что диффузный тип аденомиоза чаще встречается при отсутствии эндометриоза прямой кишки и ректовагинальной перегородки. Помимо сомнительной различной природы эндометриоидного поражения прямой кишки и ретровагинальной перегородки, нет убедительных доказательств связи между подтипами аденомиоза и эндометриоидными поражениями [10].

Несмотря на то, что в некоторых исследованиях 2000-х гг. была выявлена высокая частота аденомиоза матки у женщин с подтвержденным наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), точных данных о его истинной распространенности или степени коморбидности между двумя этими заболеваниями не существует [11].

S.W. Guo предложил новую гипотезу, получившую название «нарушение межфазной связи эндометрия и миометрия», для объяснения аденомиоза, возникающего в результате ятрогенной травмы эндометрия и миометрия. Эта гипотеза включает и эпителиальный мезенхимальный переход, рекрутирование стволовых клеток костного мозга, а также повышенную выживаемость и диссеминацию эндометриальных клеток, рассеянных и смещенных вследствие ятрогенных процедур. Следовательно, с патогенетической точки зрения аденомиоз – это не просто эндометриоз матки и эндометриоз, как таковой. Поэтому для достижения наилучших результатов могут потребоваться интервенционные процедуры, несколько отличающиеся от тех, которые применяются при НГЭ [12].

L. Marcellin et al. попытались оценить связь между глубоким инфильтративным эндометриозом мочевого пузыря и очаговым аденомиозом передней​ стенки матки, диагностированным с помощью предоперационной магнитно-резонансной томографии. Аденомиоз передней стенки матки наблюдался только у половины женщин с эндометриозом мочевого пузыря (48,7%) и, по-видимому, ассоциируется с более низкой частотой аденомиозного поражения задней стенки матки [13].

В опубликованной литературе часто сообщается о сосуществовании эндометриоза и врожденных аномалий матки. Эндометриоз и врожденные пороки развития матки часто сочетаются у женщин с бесплодием, потому что оба эти патологические состояния могут ухудшать фертильность [14, 15]. S. Wang et al. наблюдали 67 случаев эндометриоза, сочетавшегося с аномалиями матки у пациенток, проходивших оперативное лечение в клинике пекинского медицинского колледжа в период за десятилетний период времени [16].

Систематический обзор литературы, проведенный D. Freytag et al., показал, что эндометриоз может быть связан с обструктивными и необструктивными пороками развития, ос...

Цхай В.Б., Микаиллы Т.К., Андреева А.А.