Комбинированная реконструкция тазового дна при дефектах I и II уровней поддержки: задний интравагинальный слинг и субфасциальная кольпоррафия

Большинство пациенток, оперирующихся по поводу пролапса тазовых органов (ПТО), имеют сочетание дефектов на I и II уровнях поддержки по DeLancey. В связи с этим возникает необходимость их одномоментной коррекции. Кроме того, целесообразно уменьшение количества синтетического материала, используемого в реконструктивных операциях. Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного лечения ПТО путем билатеральной крестцово-остистой фиксации синтетического протеза – заднего интравагинального слинга (урослинг 1, ООО «Линтекс») в сочетании с субфасциальной кольпоррафией. Материал и методы. В данном ретроспективном исследовании были задействованы 166 женщин, страдавших постгистерэктомическим пролапсом, а также сочетанием апикального пролапса с опущением передней/задней стенок влагалища. Пациенткам была выполнена комбинированная реконструкция тазового дна в соответствии с предложенной методикой. Для оценки результатов оперативного лечения использовались данные влагалищного осмотра (по системе POP-Q), урофлоуметрии, УЗИ мочевого пузыря, определяемые до операции и на контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Оценка изменения качества жизни производилась сравнением баллов по вопросникам PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12, ICIQ-SF. Результаты. Средний срок наблюдения составил 18 месяцев. Средняя продолжительность операции составила 32 минуты. Анализ показателей POP-Q выявил статистически значимые (Р<0,05) улучшения у всех пациенток. Важно отметить увеличение максимальной скорости потока и снижение объема остаточной мочи у пациенток, имевших цистоцеле (Р<0,001). По прошествии 12 месяцев были отмечены следующие осложнения: ургентность de novo и стрессовое недержание мочи de novo у 4 (2,4%) и 3 (1,8%) пациенток соответственно. Пролапс de novo был отмечен у 1 (0,6%) пациентки. Сравнение баллов по вопросникам также выявило значимое улучшение качества жизни женщин в послеоперационном периоде. Оценка удовлетворенности пациенток показала, что 87,9% были «весьма» удовлетворены, «некоторое» или «значительное» улучшение отмечают 9,6%. Заключение. Билатеральная крестцово-остистая фиксация вагинальным доступом с применением современного монофиламентного синтетического эндопротеза-ленты в сочетании с реконструкцией тазового дна нативными тканями может применяться с высокой эффективностью и безопасностью у пациенток, имеющих комбинацию дефектов лобково-шеечной и ректо-вагинальной фасции с повреждениями крестцово-маточно-кардинального связочного комплекса.

Пролапс тазовых органов (ПТО) является одной из наиболее часто встречающихся патологий у женщин среднего и пожилого возраста. К 80 годам риск возникновения показаний для хирургического лечения ПТО составляет около 20% [1]. При этом у большинства пациенток, нуждающихся в операции, имеют место сочетанные дефекты лобково-шеечной фасции (цистоцеле или переднее энтероцеле) и крестцово-маточно-кардинального связочного комплекса (апикальный пролапс) [2, 3].

По данным K. Rooney, выраженные формы опущения передней стенки влагалища в 80% случаев сочетаются со значимыми дефектами на апикальном уровне. Автор также отметил, что изолированная хирургическая коррекция на I уровне по DeLancey устраняет и опущение передней стенки влагалища у половины пациенток [4]. И напротив, по данным исследований K. Kenton, хирургическое лечение ПТО без выполнения апикальной поддержки приводит к анатомическому рецидиву у 58% пациенток через год после операции [5]. Большинство методик оперативного лечения ПТО, массово применяемых в стационарах, адресованы II уровню поддержки по De Lancey (передняя и задняя кольпоррафия, паравагинальная реконструкция) [6]. Однако все современные исследования указывают на то, что именно коррекция апикального отдела является ключевым компонентом в лечении ПТО, наиболее сильно влияющим на частоту рецидивов. Существует немало методик, направленных на устранение апикального пролапса, но среди них наиболее изучены сакровагинопексия (открытым и лапароскопическим доступом), крестцово-остистая фиксация и кульдопластика по McCall. Все перечисленные подходы имеют очевидные ограничения и нередко сопровождаются серьезными побочными эффектами и осложнениями. Кроме того, все они значительно технически усложняют хирургическое лечение ПТО, что ограничивает их широкое распространение в рутинной практике.

В 2001 году была описана оригинальная методика реконструкции апикального отдела тазового дна влагалищным доступом – задний интравагинальный слинг ЗИВС (англ. – posterior intravaginal sling – PIVS) [7, 8]. По своей сути это вмешательство представляет собой билатеральную крестцово-остистую фиксацию апикального отдела влагалища при помощи ленты из синтетического материала. Данная технология, в отличие от оригинальной общеизвестной крестцово-остистой фиксации, позволяет сохранить центральное положение апикального отдела влагалища, а также исключает необходимость обширной диссекции в области крестцово-остистой связки для ее прошивания. Последнее достигается применением специального инструмента – туннелера, позволяющего провести концы эндопротеза-ленты билатерально через разрезы в коже перианальной области, ягодичные мышцы, ишиоректальное пространство и крестцово-остистые связки. Данная методика показала многообещающие результаты [8], однако не получила широкого распространения в своем классическом виде. Причина последнего заключается в том, что изначально для ЗИВС была предложена несовершенная полифиламентная лента IVS (Tyco Healthcare), которая часто приводила к инфекционным осложнениям и рецидивам. Идея ЗИВС с определенными изменениями мигрировала в технологии Apogee, Elevate apical & posterior (AMS), Prolift posterior (Ethicon) аналоги.

Задачей настоящего исследования явилась оценка эффективности билатеральной крестцово-остистой фиксации современным монофиламентным синтетическим эндопротезом-лентой (задний интравагинальный слинг – ЗИВС) в сочетании с применением оригинальной методики субфасциальной передней (задней) кольпоррафии в хирургическом лечении ПТО с сочетанными дефектами на I и II уровнях поддержки по DeLancey.

Материал и методы исследования

Представленное исследование является ретроспективным (нерандомизированным). Были проанализированы результаты хирургического лечения 166 пациенток, которым была выполнена комбинированная реконструкция тазового дна в соответствии с предложенной методикой (получена приоритетная справка на изобретение) в период с сентября 2014 по апрель 2015 года в отделении урологии ФГБУ СПМЦ Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ).

Всем проходившим лечение женщинам заранее была дана информация об операции, технике ее проведения, рисках и возможных осложнениях. Исследование зарегистрировано и одобрено этическим комитетом центра, больными подписано специальное информированное согласие.

Предоперационное обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Пациентками заполнялись специализированные валидизированные опросники: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questi...

Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Шаповалова Е.А., Зайцева А.О., Писарев А.В.