Комбинированная терапия артериальной гипертонии: роль трехкомпонентных комбинаций

Артериальная гипертония (АГ) — основной фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти во всем мире. Определяющее значение в улучшении прогноза по сердечно-сосудистым осложнениям у больных АГ принадлежит снижению повышенного артериального давления (АД) и достижению его целевого уровня. Большинству пациентов требуется не менее двух антигипертензивных препаратов различных классов для достижения контроля АД, особенно при АГ 2-й степени и наличии сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, хронической болезни почек) [1—4].

Позиции рациональной комбинированной терапии все больше укрепляются в современных рекомендациях по АГ, делая особенно актуальной проблему обеспечения приверженности к длительной антигипертензивной терапии с использованием многокомпонентных комбинированных режимов. Одним из путей ее решения стало создание фиксированных комбинаций лекарственных препаратов. Двухкомпонентные фиксированные комбинации уже широко вошли в клиническую практику. Новый этап развития этого направления антигипертензивной терапии связан с появлением современных трехкомпонентных фиксированных комбинаций лекарственных препаратов.

Патофизиологическое обоснование рациональной комбинированной антигипертензивной терапии

Повышение АД является следствием взаимодействия множества факторов, специфическую причину редко удается идентифицировать. Многофакторный патогенез АГ и сложное взаимодействие факторов, регулирующих уровень АД, являются причиной того, что часто не удается нормализовать АД, избирательно воздействуя на один механизм. Более того, воздействие лекарств на любой компонент регуляции АД приводит к компенсаторному ответу и активации контррегуляторных механизмов, которые уменьшают выраженность снижения АД, даже если воздействие было направлено на доминирующее патофизиологическое звено. Как следствие — ограниченная способность снижать АД наблюдается для всех классов антигипертензивных препаратов.

Фундаментальным требованием к любой комбинации является доказанное более выраженное, чем при использовании компонентов в монотерапии, снижение АД. Это может быть достигнуто при комбинировании препаратов, воздействующих на разные прессорные механизмы или эффективно блокирующих контррегуляторные ответы. Комбинирование двух препаратов может привести к частичной или полной аддитивности их гипотензивного эффекта. Выраженность взаимного усиления снижения АД зависит от того, насколько отчетливо действие каждого компонента в отношении прессорного механизма, на который он направлен, и от того, насколько различаются точки приложения действия препаратов, используемых в комбинации.

Улучшение переносимости лечения является ключевым элементом рационального комбинирования лекарственных средств. Это достигается в тех случаях, когда фармакологические эффекты одного препарата нейтрализуют нежелательные эффекты другого [5] (табл. 1). Так, использование комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА II) с дигидропиридиновым антагонистом кальция значительно снижает частоту возникновения отеков, ассоциированных с приемом антагонистов кальция. Комбинирование блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с тиазидным диуретиком уменьшает риск развития гипокалиемии. Таким образом, комбинирование препаратов с дополняющим механизмом действия позволяет повысить эффективность снижения АД, уменьшая при этом частоту развития побочных эффектов (табл. 2).

Таблица 1. Потенциально неблагоприятные эффекты препаратов в монотерапии и возможности их коррекции

Примечание. СНС — симпатическая часть вегетативной нервной системы; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА II — блокатор рецепторов ангиотензина II; РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Таблица 2. Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии

Эволюция места комбинированной терапии в лечении АГ

Комбинированный режим применения гипотензивных средств всегда присутствовал в арсенале средств для лечения АГ. Однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ неоднократно пересматривались.

С появлением новых классов препаратов популярность комбинированной терапии уменьшилась. В середине 80-х годов XX века доминировала тактика дифференцированного выбора препаратов и применения их в режиме монотерапии. Комбинированная терапия рекомендовалась на поздних этапах лечения. Монот...

Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Троицкая Е.А.