Фарматека №16 (289) / 2014
Комбинированная терапия болевой диабетической полинейропатии: результаты пилотного исследования
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ, Москва
Невропатическая боль в рамках диабетической полиневропатии (ДПН) остается одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью пациента с сахарным диабетом. Основная проблема в ведении данных пациентов – это ограниченная эффективность имеющихся средств терапии. Основной целью исследования стала оценка эффективности и безопасности симптоматической, патогенетической и комбинированной терапии больных хронической болевой ДПН с умеренным и выраженным сенсорным дефицитом, являющихся нонреспондерами на внутривенную терапию α-липоевой кислотой (АЛК). Дополнительной целью была оценка эффективности и безопасности терапии габапентином и комбинацией габапентин + комплекс витаминов группы В (Комбилипентабс) больных, резистентных к монотерапиигабапентином. Пролонгированный прием АЛК, как и добавление к терапии витаминов группы В, для больных умеренной и тяжелой болевой ДПН, являющихся нонреспондерами на внутривенную терапию АЛК, мал эффективен. В данной ситуации целесообразно назначение симптоматических препаратов центрального действия (габапентин) в виде как монотерапии, так и комбинации с АЛК. Применение комплекса витаминов группы В (Комбилипентабс) к пациентам-нонреспондерам на габапентин сопровождается дополнительным значимым снижением выраженности невропатической боли.
Диабетическая полинейропатия (ДПН) – одно из самых частых осложнений сахарного диабета (СД) [2, 6, 12, 22]. По мнению зарубежных исследователей, частота болевой нейропатии варьируется от 3 [20] до 32 % [23]. Нейропатическая боль (НБ) – основной повод для обращения за медицинской помощью пациентов с СД. Наличие болевой ДПН в свою очередь четко коррелирует со снижением качества жизни больных [4].
Pfeiffer и Schumer [17] предположили, что патогенез ДПН должен быть условно разделен по времени развития на функциональные и анатомические нарушения. Функциональные изменения развиваются на ранних стадиях нейропатии и полностью или частично обратимы на фоне стабильного гликемического контроля и/или воздействия средств патогенетической терапии. Так, в исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) было отмечено, что на фоне стабильного гликемического контроля именно у пациентов с недавно выявленной ДПН отмечен регресс клинических проявлений этого осложнения [5]. Анатомические или структурные изменения развиваются позже, и их регресс практически невозможен. Таким образом, перейдя точку необратимости, теряется возможность получения адекватного терапевтического ответа на средства патогенетической терапии. Можно предположить, что патогенетическая терапия более эффективна для пациентов с легкой и умеренной ДПН в условиях отсутствия или не ярко выраженного анатомического дефекта периферической нервной системы. Более того, из исследования C.A. Abbott, R.A. Malik и соавт. [1] известно, что доля пациентов с выраженной НБ значительно больше среди пациентов, имеющих выраженный сенсорный дефицит. Кроме того, в последние годы опубликован ряд работ, подтвердивших вовлечение центральных структур в формирование НБ при ДПН [7]. Таким образом, вероятно, речь может идти об изменениях механизмов формирования НБ, а именно о ее централизации при тяжелой ДПН с выраженным сенсорным дефицитом. Последнее определяет возрастающий интерес к приоритетному использованию симптоматических препаратов в данной подгруппе пациентов и, вероятно, ограниченной эффективности средств патогенетической терапии.
Так, эффективность терапии α-липоевой кислотой (АЛК), по разным источникам, составляет 52–76 % и, вероятно, зависит от ряда факторов: степени сенсорного дефицита, выраженности болевой симптоматики, гликемии, схемы применения, типа СД.
В большинстве случаев результативность лечения НБ оставляет желать лучшего – только порядка 50 % пациентов достигают облегчения боли на 50 %. Сравнительных исследований, определяющих вопросы выбора и тактики лечения, мало. Более того, в реальной клинической практике основные симптоматические препараты имеют сходную эффективность и выбор основывается на безопасности, индивидуальных особенностях пациента, стоимости лечения и доступности препаратов [13, 24].
В настоящее время целью лечения НБ служит снижение выраженности боли по Визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) по сравнению с исходными значениями на 50 % и более. Снижение выраженности НБ по ВАШ менее 30 % требует пересмотра терапии и замены препарата. Самый спорный момент – снижение выраженности НБ более 30 %, но менее 50 %.
В данном случае возможна как замена препарата, так и продолжение приема или же назначение комбинированной терапии [9]. Последняя представляет наибольший интерес, однако по данной теме опубликованы единичные работы, в основном по комбинации нескольких симптоматических препаратов [3]. Данных по комбинированной терапии симптоматических и патогенетических препаратов практически нет.
