Комбинированная терапия гиперплазии предстательной железы в свете клинических рекомендаций

В статье описаны исследования по оценке эффективности комбинированной терапии ингибиторами 5α-редуктазы и α-адреноблокаторами мужчин с гиперплазией предстательной железы (ГПЖ). Данные исследования продемонстрировали существенное улучшение симптоматики и качества жизни пациентов. Представлены основные стратегии Российских клинических рекомендаций в отношении пациентов с ГПЖ.

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) – самое распространенное заболевание среди мужчин пожилого и старческого возраста. На его долю приходится более 40% от числа всех заболеваний у мужчин старше 50 лет, а вопросы стратегий лечения этой группы пациентов остаются весьма актуальными и по сей день [1, 2]. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, клинические признаки ГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40–49 лет, а к 80 годам этот показатель достигает 80–90% [3–5]. Гистологические признаки ГПЖ при аутопсии обнаруживаются у 40% мужчин в возрасте 50 лет и у 90% мужчин старше 80 лет [6]. Несмотря на существующие рекомендации относительно ведения таких пациентов, остается много нерешенных вопросов, среди которых: каков оптимальный момент времени для начала медикаментозной терапии, как долго проводить терапию, как правильно выбрать лечебную стратегию для того или иного пациента?

Европейская ассоциация урологов рекомендует консервативный подход для мужчин с легкой симптоматикой. В то же время было показано, что раннее назначение медикаментозной терапии может быть подходящим вариантом для некоторых групп пациентов [7]. Активно внедряемые в клиническую практику риск-ориентированные подходы к лечению пациентов актуализировали использование тактики активного наблюдения, включающую рекомендации по изменению образа жизни. К таким рекомендациям относятся сокращение потребления жидкости, отказ или умеренное употребление кофеина и алкоголя, техники отвлечения внимания, массаж уретры, использование приемов двойного и расслабленного мочеиспускания, повторная тренировка мочевого пузыря, анализ принимаемых лекарственных препаратов, лечение запоров.

В Европейских и Российских клинических рекомендациях прописана возможность применения тактики активного наблюдения в качестве моноподхода к пациентам с легкой симптоматикой [8]. Важным вопросом стало определение эффективности данной стратегии у пациентов и с более выраженной симптоматикой, с высоким риском прогрессирования заболевания.

С 2010 по 2013 г. было проведено исследование CONDUCT по изучению эффективности и безопасности комбинации дутастерида и тамсулозина в фиксированной дозировке (Дуодарт®) по сравнению с активным наблюдением и рекомендациями по изменению образа жизни с возможным последующим назначением тамсулозина в случае ухудшения симптоматики или отсутствия динамики при соблюдении всех рекомендаций [9, 10].

Это было открытое рандомизированное мультицентровое международное исследование IV фазы, в котором приняли участие 742 пациента из 8 стран Европы. Результаты данного исследования были опубликованы в 2015 г. Больные были рандомизированы на две группы: группа комбинированной терапии (фиксированная комбинация, n=369); группа активного наблюдения с возможным последующим назначением тамсулозина (n=373).

Пациенты посещали клинику 4 нед после рандомизации и далее 1 раз в 3 мес в течение 24 мес. Пациенты сообщали о симптомах, качестве жизни, которые оценивались с помощью шкалы IPSS, удовлетворенности лечением. Кроме того, во время каждого визита пациента оценивали BPH impact index (BII) – степень влияния симптоматики на повседневную жизнь. BII – это шкала, состоящая из 4 вопросов, баллы варьируются от 0 (нет влияния симптомов на повседневную жизнь) до 13 (значительное влияние симптомов на повседневную жизнь). Дополнительно оценивали восприятие пациентами лечения с помощью опросника PPST. Данный опросник состоит из двух вопросов: насколько Вы удовлетворены лечением и будете ли Вы просить врача о данном лечении в будущем? Первый вопрос оценивался по 7-балльной шкале от «очень доволен» до «очень недоволен», второй – по 3-балльной шкале «да», «нет» или «не уверен».

Через 12 и 24 мес пациентам проведено пальцевое ректальное исследование, выявлено наличие гинекомастии, выполнен клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определен уровень простатического специфического антигена (ПСА).

В исследование были включены мужчины старше 50 лет с подтвержденным диагнозом ГПЖ, симптоматикой средней степени выраженности (IPSS – 8–19 баллов), объемом предстательной железы по данным трансректального УЗИ (ТРУЗИ) более 30 см3 и с уровнем ПСА более 1,5 нг/мл. Критерии исключения: уровень ПСА более 10 нг/мл, подозрение на наличие рака предстательной железы, полученное ранее лечение по поводу ГПЖ (рис. 1).

Первичной конечной точкой исследования была оценка изменения субъективной симптоматики по шкале IPSS с момента начала исследования и до его окончания через 24 мес. Вторичными конечными точками были показатели улучшения симптоматики на 2 или 3 балла и более или на 25%, число пациентов с клиническим прогресси...

А.З. Винаров, Л.Г. Спивак, А.В. Миронов