Комбинированное лечение больных эректильной дисфункцией, страдающих расстройствами мочеиспускания

01.06.2013
1475

1 Кафедра урологии и андрологии (зав. – д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН А. А. Камалов) ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова; 2 ГБУЗ ГКБ № 31, Москва; 3 урологическое отделение ЗАО филиал № 2 ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва

Представлены результаты исследования по оценке эффективности комбинированной терапии α1-адреноблокатором (тамсулозин) и ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил) в отношении пациентов с расстройствами мочеиспускания и эректильной дисфункцией (ЭД). Проведено пилотное наблюдательное исследование с участием 60 мужчин в возрасте от 50 до 80 лет включительно, разделенных на 3 группы по 20 человек. Пациенты 1-й группы ежедневно принимали 25 мг силденафила (динамико), 2-й – 0,4 мг тамсулозина (омник-окас), 3-й группы – 0,4 мг тамсулозина (омник-окас) и 25 мг силденафила (динамико). Визиты осуществлялись на этапе скрининга, далее – через каждые 10 дней (всего 4 визита). Комбинированная терапия расстройств мочеиспускания и ЭД способствовала значительному улучшению показателей урофлоуметрии, купированию жалоб по опросникам IPSS и МИЭФ-15, повышению качества жизни (по данным опросника QoL). На фоне комбинированной терапии имело место значительное уменьшение ирритативной и обструктивной симптоматики, повышение максимальной скорости потока мочи в течение всего периода наблюдения, а также достоверное уменьшение количества остаточной мочи, более выраженное по сравнению с группами монотерапии. Отмечен существенный положительный эффект на эректильную составляющую и все компоненты общей удовлетворенности половой сферой, что положительно сказалось на качестве жизни пациентов, принимавших ингибитор ФДЭ-5. С учетом высокой распространенности расстройств мочеиспускания и ЭД комбинированная терапия этих состояний α1-адреноблокаторами и ингибиторами ФДЭ-5 может считаться перспективным направлением медикаментозной терапии.

Введение. Нарушения мочеиспускания объединяют широкий спектр жалоб, которые условно можно
разделить на три группы нарушений: накопления, опорожнения и после мочеиспускания [1]. Наиболее
частой причиной возникновения расстройств мочеиспускания является аденома предстательной железы (АПЖ), однако их возникновение может быть связано с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, воспалительными и онкологическими заболеваниями органов малого таза. Необходимо отметить, что течение АПЖ имеет прогрессирующий характер, а появление и увеличение с возрастом выраженности расстройств мочеиспускания, присоединение осложнений в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов. В связи с этим не вызывает сомнений важность раннего выявления АПЖ и своевременного назначения адекватного лечения.

По данным J. Raizman [2], 56–82% всех пациентов с расстройствами мочеиспускания страдают также эректильной дисфункцией (ЭД), а у 38–63 % больных с дизурией обнаружены расстройства эякуляции. Одной из теорий, объясняющей сочетание расстройств мочеиспускания и ЭД у пожилых пациентов, является теория атеросклеротического поражения сосудов мочеполовых органов. Хроническая ишемия, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс приводят к фиброзированию стромального компонента простаты, атрофии шейки мочевого пузыря и снижению сократительной способности гладкомышечного аппарата нижних мочевыводящих путей, что ведет к развитию
ЭД и расстройствам мочеиспускания.

В настоящее время для лечения заболеваний, проявляющихся расстройствами мочеиспускания, применяются α1-адреноблокаторы (α-АБ), ингибиторы 5α-редуктазы, М-холиноблокаторы и их комбинации. Препаратами первой линии в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) — силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил, что связано с их высокой эффективностью и безопасностью. Правомочно предположить, что если между расстройствами мочеиспускания и ЭД существует тесная взаимосвязь, то лечение одного заболевания может оказывать положительное влияние на другое. На сегодняшний день по результатам четырех крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в отношении расстройств мочеиспускания.

Однако до настоящего времени остаются недостаточно освещенными вопросы взаимного влияния комбинации ингибиторов ФДЭ-5 и α-АБ при лечении пациентов с расстройствами мочеиспускания и ЭД.

Таким образом, с учетом высокой распространенности расстройств мочеиспускания и ЭД у пациентов
с АПЖ вопрос адекватного и эффективного их лечения остается открытым. Для всесторонней оценки
эффективности и безопасности комбинации α-АБ и ингибитора ФДЭ-5 нами было проведено клиническое исследование.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе ГКБ № 31 и поликлиник ЗАО Москвы в период
с сентября по ноябрь 2012 г. Критерии включения: мужчины от 50 до 80 лет включительно, имеющие
симптомы АПЖ и ЭД в течение 3 месяцев или более, подписавшие письменное информированное согласие, способные правильно заполнять дневник мочеиспусканий и шкалу IPSS.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включившее изучение анамнеза, оценку
жалоб, выраженных в баллах по Международной системе оценки заболеваний простаты (IPSS) с определением стандартизованного показателя качества жизни больного в баллах (по опроснику QoL), сексологическое тестирование, предусматривающее анкетирование и определение международного индекса эректильной функции (по опроснику МИЭФ-15); физикальное обследование (АД, ЧСС), УЗИ органов мочеполовой системы, трансректальное УЗИ; урофлоуметрию.

Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере IBM PC с использованием программы компании Microsoft Statistica 6.0.

Дизайн исследования. Всего в исследование были включены 60 пациентов, разделенных на 3 группы по
20 человек. Все пациенты соответствовали критериям включения. Пациенты 1-й группы ежедневно принимали 25 мг силденафила (динамико), 2-й – 0,4 мг тамсулозина (омник-окас), 3-й группы – 0,4 мг тамсулозина (омник-окас) и 25 мг силденафила (динамико). За 2 нед до включения в исследование терапия, которую пациенты получали в качестве лечения АПЖ, была отменена. Визиты к врачу осуществлены на этапе скрининга, далее – через каждые 10 дней: 2-й, 3, 4-й (финальный) визиты. Диагноз АПЖ и ЭД ставили на основании жалоб, анамнеза, данных опросников IPSS с оценкой качества жизни, опросника МИЭФ-15, результатов УЗИ, урофлоуметрии.

Целью исследования было сравнить эффективность монотерапии и комбинации силденафила и тамсулозина в отношении больных с расстройствами мочеиспускания и ЭД. Не менее важным компонентом исследования стала оценка безопасности и переносимости этих препаратов. В качестве параметров безопасности и переносимости были приняты частота и выраженность нежелательных эффектов, объем остаточной мочи, показатели общего состояния (АД, ЧСС). Оценку эффективности проводили по следующим данным: динамика среднего балла и оценки качества жизни по опроснику IPSS по сравнению с исходным уровнем; динамика эректильной составляющей по результатам анкетирования с использованием опросника МИЭФ-15, изменение показателей урофлоуметрии и размеров простаты при ультразвуковом сканировании. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 58,7±4,1 года. Сопутствующие заболевания были выявлены у 22 (36,6%) пациентов, среди них у 7 (11,6%) диагностирована ИБС, у 6 (10%) – сахарный диабет 2-го типа, у 9 (15%) – гипертоническая болезнь I–II стадий. Встречаемость и выраженность сопутствующих заболеваний в исследуемых группах существенно не различались.

По данным анкетирования по шкале IPSS с оценкой качества жизни пациентов констатированы нарушения мочеиспускания умеренной и легкой степени выраженности. Так, в 1-й группе этот показатель в среднем составил 17,1±1,33 и 3,05±0,7 балла, во 2-й – 19±1,71 и 3,95±0,6, в 3-й – 19,15±1,31и 4,2±0,52 балла соответственно. По результатам опросника МИЭФ-15 ЭД средней степени была выявлена у 56% пациентов, тяжелой степени – у 44%. По степени тяжести и выраженности расстройств мочеиспускания и ЭД группы были сопоставимыми. Уровень общего простатспецифического антигена варьировался от 1,3 до 2,1 нг/мл, в среднем составив 1,67±0,23 нг/мл.

Показатели урофлоуметрии, количества остаточной мочи и размеры простаты в исследуемых группах также существенно не различались. Результаты обследования пациентов представлены в таблице.

Таблица. Результаты обследования пациентов, включенных в исследование.

Результаты и обсуждение. В исследование были включены пациенты с легкой и умеренной симптоматикой по шкале IPSS (9–19 баллов). Динамика среднего балла по данной шкале в ходе лечения представлена на рис. 1.

Динамика показателя суммарного балла по шкале IPSS

Наиболее выраженное уменьшение суммарного балла по шкале IPSS регистрировали в 3-й группе –
41,6%, наименьшее – в 1-й (8,4%). При анализе данных шкалы IPSS оказалось, что во 2-й и 3-й группах достоверно уменьшилась выраженность как обструктивной, так и ирритативной симптоматики, при этом у пациентов 3-й группы эти изменения были более выражены, тогда как в 1-й изменения касались преимущественно ирритативной симптоматики, а показатели обструктивной симптоматики изменились мало.

Проведенная терапия положительно сказалась на качестве жизни, о чем свидетельствовало снижение
балла по шкале QoL по сравнению с 3-й группой, динамика опять же была наиболее показательной (рис. 2). Полученные в ходе исследования данные подтверждают результаты крупных мета-анализов [3–6], в которые были включены 2250 пациентов, сравнивавших влияние ингибиторов ФДЭ-5 и плацебо на расстройства мочеиспускания. Было показано, что ингибиторы ФДЭ-5 значительно улучшают показатели IPSS (-2,8 [от -3,6 до -2,1]; p<0,0001). По результатам мета-регрессионного анализа разница показателей IPSS была значительно меньше у более пожилых и тучных пациентов. Вполне ожидаем был эффект ингибиторов ФДЭ-5, значительно возрастающий при повышении исходного показателя по шкале IPSS.

Динамика показателч оценки качества жизни по шкале QoL (в баллах)

По данным анкеты МИЭФ-15, было выявлено значительное улучшение сексуальной функции в 1-й и
3-й группах, причем в обеих группах динамика была сопоставимой: 36,3 и 37,6% соответственно (рис. 3). Во 2-й группе отмечено лишь незначительное улучшение этого показателя – на 1,5%. Полученные данные подтверждают положительный эффект ингибиторов ФДЭ-5 на сексуальную функцию, что ранее было доказано в ходе многочисленных исследований [4–7]. В зависимости от изучаемого препарата в среднем показатель МИЭФ возрастал на 5,5 (4,1–6,9) балла (p<0,0001). При анализе результатов опросника МИЭФ-15 по составляющим: эректильная функция (вопросы 1–5, 16), удовлетворенность половым актом (вопросы 6–8), качество оргазма (вопросы 9, 10), половое влечение (вопросы 11, 12), общая оценка половой жизни (вопросы 13, 14), – были получены следующие
данные. Отмечена положительная динамика показателей эректильной функции, удовлетворенности половым актом и общей оценки половой жизни в 1-й и 3-й группах, при этом изменений степени полового влечения и качества оргазма не было. Также полученные данные выявили отрицательную динамику показателя качества оргазма во 2-й и 3-й группах, что, скорее всего, связано с возникновением ретроградной эякуляции на фоне приема α-АБ.

Динамика общего балла по опроснику МИЭФ-15

Согласно данным УЗИ, достоверного изменения размеров предстательной железы ни в одной из групп
зафиксировано не было (рис. 4, а). Что касается количества остаточной мочи (рис. 4, б), то изменения имели место во 2-й и 3-й группах, причем в 3-й группе более значимые, тогда как в 1-й группе данный показатель практически не претерпел изменений.

Динамика показателя объема простаты (а) и количества остаточной мочи (б) по данным УЗИ

Наибольший эффект в отношении показателя Qmax был зарегистрирован в 3-й группе – увеличение на 29,6%. Во 2-й группе динамика также оказалась достоверной – на 21,7%. В 1-й группе исследуемый показатель существенно не менялся – установлено незначительное уменьшение на 4,5% (рис. 5).

K. T. McVary и соавт. [7] в своем сравнительном исследовании по оценке эффективности терапии расстройств мочеиспускания α-АБ совместно с ингибитором ФДЭ-5, включившем 107 пациентов, показал, что комбинация двух препаратов более заметно улучшила оценки по шкалам IPSS (в среднем на 1,8 [3,7–0,0] балла; p =0,05) и МИЭФ (в среднем на 3,6 [3,1–4,1] балла; p<0,0001), а также показатели Qmax (в среднем на 1,5 [0,9–2,2] мл/с; p< 0,0001) по сравнению с монотерапией препаратом той или иной группы. Таким образом, хотя полученные в ходе исследований результаты
носят предварительный характер и не обладают достаточной силой доказательности, они свидетельствуют в пользу возможного синергического действия α1-АБ и ингибиторов ФДЭ-5 на больных АПЖ в сочетании с ЭД.

В настоящем исследовании осложнений зафиксировано не было, случаев досрочного завершения и
серьезных нежелательных эффектов на фоне приема препаратов не выявлено, существенной динамики показателей АД и ЧСС на фоне проводимой терапии не отмечено.

Среди побочных эффектов на фоне приема препарата динамико были зафиксированы головная боль – 4 (10%) больных, заложенность носа – 1 (2,5%) пациент, покраснение лица – 2 (5%), приливы – 2 (5%) пациента. Это объясняется групповым эффектом ингибиторов ФДЭ-5 на соответствующие рецепторы к фосфодиэстеразе. Полученные результаты сравнимы с данными Guidelines EAU (2010) [8]. Участие в исследовании и полученные результаты пациенты оценили позитивно.

Заключение. Комбинированная терапия расстройств мочеиспускания препаратами динамико
25 мг и омник-окас 0,4 мг способствовала значительному уменьшению выраженности ирритативной и
обструктивной симптоматики, повышению скорости потока мочи в течение всего периода наблюдения, а также достоверному уменьшению количества остаточной мочи, более выраженному по сравнению с группами монотерапии. Отмечено положительное влияние на сексуальную функцию и как следствие – на качество жизни пациентов на фоне приема ингибитора ФДЭ-5. Количество побочных эффектов на фоне приема силденафила и тамсулозина было минимальным, что в свою очередь сказалось на общей оценке удовлетворенности проводимой терапией исследуемыми препаратами. Таким образом, с учетом высокой распространенности

расстройств мочеиспускания и ЭД комбинированная терапия этих состояний α1-АБ и ингибиторами ФДЭ-5 может считаться перспективным направлением медикаментозной терапии. Препарат динамико в дозировке 25 мг для применения по требованию можно рекомендовать в качестве средства реабилитации пациентов с расстройствами мочеиспускания и ЭД.

Список литературы

1. Гамидов С.И., Даренков С.П., Овчинников Р.И. и др. Эректильная дисфункция у мужчин с симптомами нижних мочевых путей. Фарматека. 2010;9:12–16.
2. Raizman J. et al. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benignprostatic hyperplasia. Eur. Urol. 2012;60:809–825.
3. Kaplan S.A., Gonzalez R.R., Te A.E. Combination of alfuzosin and sildenafil is superior to monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Eur. Urol. 2007;51:1717–1723.
4. Dmochowski R., Roehrborn C., Klise S. et al. Urodynamic effects of once daily tadalafil in men with lower urinary tract symptoms secondary to clinical benign prostatic hyperplasia: a randomized, placebo controlled 12-week clinical trial. J. Urol. 2010.
5. Porst H., Kim E.D., Casabe´ A.R. et al., for the LVHJ study team. Efficacy and safety of tadalafil once daily in the treatment of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: results of an international randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Eur Urol. 2011;60:1105–1113.
6. Liu L., Zheng S., Han P. et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Urology. 2011;77:123–129.
7. McVary K.T., Monnig W., Camps Jr J.L. et al. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol. 2007;177:1071–1077.
8. Clinical practice guidelines. Management of BPH (revised, 2010). European Association of Urology Web site. http://www.eau.org

Об авторах / Для корреспонденции

Б. Е. Осмоловский – канд. мед. наук, врач-уролог; e-mail: borisosm@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь