Фарматека №18 (251) / 2012
Комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ “РОНЦ им. Н.Н. Блохина” РАМН с 1990 по 2008 г. выполнено 527 резекций печени различного объема по поводу метастазов рака толстой кишки, из них 41 повторная резекция. Послеоперационная химиотерапия проведена 356 больным: для 137 пациентов в качестве адъювантной терапии использовали комбинацию фторурацила и лейковорина, для 193 – оксалиплатина, фторурацила и лейковорина (FOLFOX). Остальным 26 пациентам проведена иная химиотерапия. Резекция печени в сочетании с периоперационной регионарной химиотерапией FOLFOX ± бевацизумаб осуществлена в 106 случаях. Исследование показало целесообразность и эффективность адъювантной химиотерапии после резекции печени по поводу метастазов колоректального рака. Добавление оксалиплатина к послеоперационной химиотерапии позволило улучшить результаты комбинированного лечения. Использование бевацизумаба повышает эффективность регионарной неоадъювантной терапии без значимого улучшения отдаленных результатов.
Введение
Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей – в мире ежегодно выявляется около миллиона новых случаев колоректального рака [1]. Более чем 50 тыс. пациентов в России ежегодно устанавливается диагноз – рак толстой кишки [2], примерно 150 тыс. новых случаев выявляются в Европе и 150 тыс. – в США [3].
В России у каждого третьего заболевшего раком толстой кишки на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы, в первую очередь в печени (по данным зарубежных авторов, в 20–50 % случаев). Кроме того, до 55 % пациентов, получивших потенциально радикальное лечение по поводу рака толстой кишки, имеют риск прогрессирования заболевания в виде метастазирования. Печень в 25 % наблюдений является единственным органом, пораженным метастазами, и в таком
случае пациенты могут быть кандидатами на хирургическое лечение [2, 4].
Химиотерапия распространенного рака толстой кишки достигла существенного прогресса [4, 5], тем не менее в настоящее время единственным методом потенциально радикального лечения больных колоректальным раком (КРР) с метастазами в печени остается хирургический в виде резекции этого органа, а также методом локального воздействия на опухоль. Уровень 5-летней выживаемости в среднем составляет 25 %, но может достигать 35–58 % в группах с хорошим прогнозом [6]. К сожалению, у большинства пациентов после операции развивается рецидив заболевания [6–8], что требует комбинированного подхода к лечению больных раком толстой кишки с метастатическим пора-
жением печени.
Материал и методы
В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ “РОНЦ им. Н.Н. Блохина”
РАМН с 1990 по 2008 г. выполнено 527 резекций печени различного объема по поводу метастазов рака толстой кишки, из них 41 повторная резекция. Синхронно с первичным очагом метастазы в печени выявлены у 203 (38,5 %) пациентов. Мужчины и женщины подвергались резекции печени по поводу
метастазов КРР в печени одинаково часто — 48,6 и 51,4 %. Средний возраст пациентов составил 56,3 ± 10,0 лет (от 25 лет до 81 года).
Операции по поводу солитарных метастазов выполнены в 261 (49,5 %) случае, единичных (2–3 метастаза) –137 (26,0 %) пациентам, множественных — 129 (24,5 %) больным. В табл. 1 представлен объем вмешательств на печени и продемонстрировано, что в 60 % случаев выполены обширные
резекции. Повторные резекции осуществлены 41 пациенту, из них для 15 операция на печени также носила обширный характер.
Наиболее часто резекция печени осуществлялась по поводу небольших метастазов (размер наибольшего очага – до 5 см включительно) – в 306 (58,1%) случаях, у 132 (25,0 %) пациентов узлы были более 5 см, но менее или равны 10 см, у остальных 89 (16,9 %) больных размер удаляемых метастазов был более 10 см.
Чаще метастазы поражали правую долю печени – 231 (47,7 %) случай, в левой доле узлы были выявлены у 86 (17,7 %) пациентов. Билобарные метастазы диагностированы у 168 (34,6 %)
больных.
С 1997 г. в отделении после резекции печени стали использовать послеоперационную химиотерапию. В общей сложности ее получили 356 больных. В качестве адъювантной терапии 137 пациентов использовали комбинацию фторурацила и кальция фолината, 193 – оксалиплатина, фторурацила и
кальция фолината (FOLFOX – лейковорин, фторурацил, оксалиплатин). Остальные 26 пациентов в силу разных причин получили другие схемы химиотерапии. Химиотерапию по той или иной схеме начинали через 2–8 недель после операции на печени. Среднее число курсов, полученных больными, составило 4,5 (от 1 до 8). Уменьшение длительности лечения было обусловлено токсичностью (n = 8), прогрессированием (n = 11), отказом от продолжения лечения (n = 22).
В Алтайском филиале ФГБУ “РОНЦ им. Н.Н. Блохина” РАМН с ноября 2005 по январь 2012 г. хирургическому лечению с дооперационной регионарной химиотерапией подвергнуты 106 больных с метастазами рака толстой кишки в печени. Мужчин – 51 (48 %), женщин – 55 (52 %). Чаще отмечалось билобарное поражение печени – 64 (60 %) больных. Размер максимального очага в печени колебался от 1,5 до 27 см, что в среднем составило 6 см. Множественные метастазы диагностированы у 50 (47 %) больных. Внепеченочные проявления наряду с метастазами в печени выявлены у 22 (21 %) больных, наиболее часто – в лимфоузлы ворот печени, 18 (17 %) больных.
Больные были разделены на две груп-пы в зависимости от схемы периоперационного противоопухолевого лекарственного лечения. В первой группе (62 пациента – 58 %) проведена внутриартериальная (в печеночную артерию) химиотерапия по схеме FOLFOX, во второй (44 пациента – 42 %) к аналогичной схеме химиотерапии добавлено внутриартериальное введение бевацизумаба в дозе 5 мг/кг массы тела больного. Число курсов – от 4 до 6 с интервалом 2 недели. Резекция печени выполнена через 4–6 недель после окончания химиотерапии. После резекции печени при наличии
ответа опухоли на дооперационную химиотерапию проведена аналогичная лекарственная терапия. Пациенты, у которых отмечено прогрессирование заболевани...
