Комбинированное лечение женщин с шеечной беременностью

01.07.2012
1291

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва; Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, Москва

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного органосохраняющего лечения женщин с шеечной беременностью.
Материал и методы. Проведено динамическое обследование 23 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии Центра с 2005 по сентябрь 2011 г. Методы исследования включали УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию с целью визуализации плодного яйца, определения границ между хорионом и стромой шейки матки, выраженности кровотока в области хориона, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике, общеклинические исследования, эндоскопические методы – гистероскопию, гистерорезектоскопию с диагностическим исследованием удаленного материала. Средний возраст пациенток составил 35±5,9 года и находился в пределах от 25 до 43 лет. Срок беременности при поступлении в стационар составлял от 5 до 9 нед гестации и в среднем был 6,2±0,9 нед.
Результаты исследования. Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 ч, лейковорин вводили в/м в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона. На фоне проводимого цитостатического лечения у 19 женщин из данной группы удалось добиться снижения уровня β-ХГ в сыворотке крови и уменьшения кровотока хориона до минимальных значений (менее 7000 МЕ/л), и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным допплерографии. Удаление плодного яйца выполняли с помощью гистерорезектоскопа под внутривенным наркозом. Продолжительность операции составила в среднем 20 мин.
В период 2005–2011 гг прослежены отдаленные результаты у 10 из 15 женщин, подвергшихся комбинированной терапии при шеечной беременности. Было выявлено, что у 4 из них наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся рождением здоровых детей, у 5 женщин беременность не наступила. У одной женщины была попытка ЭКО, не давшая положительного результата. Ни в одном из отслеженных случаев шеечная беременность не наступила повторно.
Заключение. Результаты органосохраняющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней β-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения эктопической беременности,
эта патология по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, так как наблюдается с частотой 7,4–19,7 случаев на 1000 беременностей. Частота эктопической беременности продолжает возрастать, за последние 30 лет отмечен ее рост с 0,5 до 1–2%. В последнее время в литературе значительное внимание уделяется шеечной беременности. В источниках доступной литературы шеечная беременность описывается как один из вариантов эктопического расположения плодного яйца [7, 17], а ее частота составляет 0,1–0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [6, 7,
13]. Шеечная беременность – редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и материнской летальности (Л.В. Адамян, 2000) [1]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20–30 лет, проблема как диагностики, так и лечения шеечной беременности остается по-прежнему актуальной. По данным М.Н. Лехтмана
(1973), летальность при этой патологии колеблется от 14,3 до 50% [7]. Всего в мировой литературе
опубликовано немногим более 300 сообщений о шеечной беременности [10]. Однако в настоящее время в связи с распространением в акушерско-гинекологической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), наблюдается тенденция к увеличению частоты шеечной беременности [16]. Впервые о наступлении шеечной беременности после стимуляции суперовуляции сообщили S. Payne и соавт. в 1971 г. [23]. Эти данные подтвердили в 1972 г., S. Robertson и A. Grant [25]. Авторы полагают, что это связано с неправильной подсадкой оплодотворенной яйцеклетки и манипуляциями в цервикальном канале.

Однако австрийские ученые R. Lehner и соавт. (2000) считают, что к факторам риска возникновения шеечной беременности относятся перенесенные генитальные инфекции и возраст пациенток в момент наступления беременности [21]. Авторы установили, что частота шеечной беременности у женщин в возрасте до 20 лет составила 0,4% на 1000 беременностей, в возрасте от 20 до 30 лет – 0,7% и старше 30 лет – 1,3–2%.

По данным ряда авторов, к факторам, предрасполагающим к развитию шеечной беременности, относят эндометриоз, субмукозную миому матки, врожденные аномалии развития половых органов, состояния после их коррекции, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, изменение способности плодного яйца к нидации [10, 14].

Некоторые исследователи указывают на значительную роль дистрофических и атрофических изменений эндометрия, его травматического повреждения при абортах, диагностических выскабливаниях и других внутриматочных манипуляциях в генезе шеечной беременности [7, 10].

До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия, летальность при данной патологии достигала 40–45% [3]. Благодаря использованию высоких технологий и современных методов диагностики и лечения данной патологии появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Методы консервативного лечения, применяемые в настоящее время, включают механические способы остановки кровотечения, мероприятия, направленные на уменьшение кровоснабжения шейки матки, хирургическое удаление плодного яйца, цитостатическую терапию (локальное и системное введение метотрексата) [21, 23, 28]. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у данного контингента больных [2, 12].

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного органосохраняющего лечения женщин с шеечной беременностью.

Материал и методы исследования

Нами было проведено динамическое обследование 23 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии Центра с 2005 по сентябрь 2011 г. Методы исследования включали: УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию с целью визуализации плодного яйца (рис. 1, см. на вклейке), определения границ между хорионом и стромой шейки матки, выраженности кровотока в области хориона; определение β-ХГЧ в сыворотке крови в динамике, общеклинические исследования: показатели клинического, биохимического анализов крови и гемостазиограммы в динамике, эндоскопические методы – гистероскопию, гистерорезектоскопию с диагностическим исследованием удаленного материала. Средний возраст пациенток составил 35±5,9 года и находился в пределах от 25 до 43 лет. Срок беременности при поступлении в стационар составлял от 5 до 9 нед гестации и в
среднем был 6,2±0,9 нед.

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство женщин с шеечной локализацией плодного яйца находились в возрастном интервале от 31 до 37 лет, что позволяет нам предположить зависимость возникновения данной патологии от возраста пациенток. Аналогичные данные отмечены в работах В.Е. Радзинского и соавт. (2004) и J.I. Tay и соавт. (2000) [8, 28].

По данным литературы, большую роль в возникновении шеечной беременности имеют перенесенные гинекологические заболевания, такие как аномалии развития тела и шейки матки, миома матки, длительное использование ВМК, дистрофические процессы в эндометрии на фоне хронического эндометрита, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, а также синехии в полости матки или состояние после их разделения [14, 17].

При исследовании перенесенных гинекологических заболеваний у данного контингента женщин было отмечено, что наиболее часто встречающимися заболеваниями половых органов были инфекции, передаваемые половым путем, цервицит и хронический сальпингоофорит.

Помимо перенесенных гинекологических заболеваний были исследованы данные анамнеза о перенесенных гинекологических операциях, предшествующих шеечной беременности. В ходе исследования было выявлено, что большинство женщин ранее подвергались гистероскопии и диагностическим выскабливаниям слизистой оболочки полости матки, искусственным абортам на ранних сроках беременности, а также оперативным вмешательствам по поводу доброкачественных образований яичников, миомы тела матки, эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу.

Полученные данные позволяют предположить, что проведенные хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала, являются важным фактором риска возникновения шеечной беременности. Подобного мнения придерживаются также D. Dicer и соавт. и V.L. Katz (2007) [14, 19].

Основными жалобами на момент поступления в отделение были кровяные выделения из половых путей у 19 женщин, тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в прямую кишку, у 13 женщин и задержка очередной менструации у всех 23 женщин.

Во время гинекологического осмотра у всех женщин был выявлен цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, у большинства пациенток была отмечена бочкообразная форма шейки матки, в 2 случаях был сопутствующий шеечной беременности цервицит. Увеличенные размеры матки, соответствующие сроку беременности, и мягковатая консистенция наблюдались в 17 случаях, в 3 случаях отмечена болезненность матки при пальпации, скудные кровянистые выделения из половых путей по типу «мазни» были отмечены у 19 больных. По нашим данным, основными клиническими критериями шеечной локализации плодного яйца являются: бочкообразная форма шейки матки, эксцентричность расположения наружного зева шейки матки, цианоз влагалищной порции шейки
матки и слизистой оболочки влагалища, скудные кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Подобные данные приводят В.Е. Радзинский и соавт. (2004) [8]. Однако, по мнению Ищенко и соавт. (2003), при шеечной беременности бимануальное влагалищное исследование малоинформативно и вышеописанные клинические проявления данной патологии наблюдаются не всегда [5].

С учетом того, что наибольшей информативностью при данной патологии обладают УЗИ и определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови, мы оценивали результаты данных методов исследования. Всем женщинам было проведено УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием. Было отмечено, что в 22 случаях плодное яйцо локализовалось в верхнейтретишейкиматки,четкаявизуализацияэмбриона отмечалась в 19 случаях, наличие сердцебиения было отмечено в 14 случаях, в 19 случаях отмечалась выраженная васкуляризация хориона. При исследовании уровня β-ХГЧ в сыворотке крови была выявлена положительная реакция у
всех исследуемых женщин (100%). Минимальное значение в группе составило 2652 МЕ/л, максимальное – 127193 МЕ/л, средний показатель находился в пределах 24425±3009 МЕ/л. Срок беременности варьировался от 4 до 9 нед гестации. Таким образом, указанные методы исследования являются наиболее информативными при данной патологии и позволяют установить диагноз шеечной беременности в 100% случаев, что полностью подтверждается данными мировой литературы [4, 11, 15, 24].

В отделении оперативной гинекологии Центра из 23 женщин у 21 удалось сохранить репродуктивную функцию. Только двум пациенткам была проведена радикальная операция (рис. 2, см. на вклейке), в одном случае – ввиду развития профузного кровотечения из-за прорастания ворсинами хориона шейки матки и стенки влагалища, в другом – из-за большого срока шеечной беременности (9 нед гестации) и отказа больной 42 лет от сохранения детородной функции при наличии двоих детей.

Было проведено органосохраняющее лечение данному контингенту женщин путем химиотерапии цитостатиком (метотрексатом) с последующим удалением плодного яйца с помощью гистерорезектоскопа. На этапе медикаментозного лечения использовали цитостатическое воздействие метотрексата на трофобласт, приводящее к гибели ворсин хориона и в дальнейшем – эмбриона, частичному их отторжению, тромбозу, снижению кровотока в области прикрепления плодного яйца. Цитостатическая терапия метотрексатом широко применяется в европейских странах как при шеечной, так и при трубной локализации плодного яйца [20, 26].

Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 ч, лейковорин вводили в/м в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона.

По данным литературы, вопрос о схемах и дозах метотрексата до сих пор остается дискуссионным. По мнению А.И. Ищенко [5], системное введение метотрексата малоэффективно при наличии прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом, а локальное введение данного препарата вызывает длительное персистирование элементов плодного яйца в цервикальном канале и, как следствие, возникновения инфекции на фоне длительных кровяных выделений из половых путей.

I. Cepni и соавт. (2004) предлагали в качестве медикаментозного лечения использовать метотрексат совместно с мифепристоном из расчета метотрексат в дозе 50 мг/м2 площади тела и мифепристон 600 мг однократно. Аналогичные данные были представлены в работе A.G. Mitra, и соавт. (2000) [13, 22].

Результаты исследования показывают, что предложенная схема лечения шеечной беременности является достаточно эффективной и практически не вызывает осложнений. Побочное действие данного препарата наблюдалось только у двух больных из 20 и выражалось в виде афтозного стоматита и гингивита, а также незначительного выпадения волос. На фоне массивной противогрибковой терапии орунгалом данные симптомы быстро купировались.

На фоне лечения метотрексатом особое внимание мы уделяли динамическому наблюдению за результатами анализов крови (развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови с электролитами и гемостазиограмма) и мочи, так как метотрексат относится к группе противоопухолевых препаратов и может негативно сказываться на работе внутренних органов. Однако на фоне лечения ни в одном случае не наблюдалось существенных отклонений в анализах от нормативных показателей.

На фоне проводимого цитостатического лечения у 19 женщин из данной группы удалось добиться снижения уровня β-ХГ в сыворотке крови и уменьшения кровотока хориона до минимальных значений (менее 7000 МЕ/л), а также значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным допплерографии.

Проведенная цитостатическая терапия позволила выполнить малоинвазивное хирургическое лечение с минимальной интраоперационной кровопотерей и сохранить репродуктивную функцию у 21 пациентки. Производили инструментальное удаление плодного яйца из шейки матки, выскабливание полости и шейки матки, диагностическую гистероскопию, гистерорезектоскопию, коагуляцию ложа хориона. Метод органосохраняющего лечения при шеечной беременности использован также А.Н. Стрижаковым и соавт. (2001) [9].

В работах разных авторов предлагаются другие методы хирургического лечения данной патологии. Так, Е. В. Федорова (2002) предлагает проводить ваккум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала, лазерную вапоризацию хориального ложа и обструкцию катетером Фолея [11]. А.И. Ищенко и соавт. (2003) [5] в качестве малоинвазивного хирургического лечения шеечной беременности предлагают проведение лапароскопии и временное клипирование внутренних подвздошных артерий (на 30 мин), ваккум-аспирацию плодного яйца без расширения цервикального канала и тампонаду цервикального канала катетером Фолея. Общее время операции при таком методе составляет около 70 мин и требует эндотрахеального наркоза, тогда как в нашем исследовании операция занимала в среднем 20 мин и проводилась под в/венным наркозом, что позволяло значительно сократить реабилитационный период у данного контингента женщин.

С 2005 по 2011 г. нам удалось проследить отдаленные результаты у 10 из 15 женщин, подвергшихся комбинированной терапии при шеечной беременности. При оценке результатов было выявлено, что у 4 из них наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся рождением здоровых детей, у 5 женщин беременность не наступила. И только у одной женщины была попытка ЭКО, не давшая положительного результата. Ни в одном из отслеженных случаев шеечная беременность не наступила повторно. Отсюда следует, что данный метод лечения является оптимальным при данной патологии.

Заключение

У женщин с шеечной беременностью в анамнезе преобладают хирургические вмешательства, связанные с травматизацией шейки матки и расширением цервикального канала: предшествующие аборты (70,5%), гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия (40%), что является одним из важных факторов риска возникновения шеечной беременности.

Комплексное динамическое наблюдение пациенток с шеечной беременностью должно включать МРТ органов малого таза, УЗИ с цветным допплеровским картированием, определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови, клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму, выполняемые каждые 2–3 дня, что позволит избежать связанных с применением цитостатической терапии осложнений или выявить их на ранних стадиях и определить оптимальный срок безопасного удаления плодного яйца.

На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что цитостатическая терапия метотрексатом не оказывает выраженного отрицательного влияния на организм и может использоваться в качестве подготовки к органосохраняющему лечению как наиболее безопасный метод. Новый взгляд на оказание медицинской помощи пациенткам с эктопической беременностью заключается во внедрении в клиническую практику и использовании на всех этапах оптимального алгоритма обследования и лечения с использованием высоких медицинских технологий. Результаты органосохраняющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней β-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

Проведение гистерорезектоскопического удаления плодного яйца на фоне цитостатической терапии метотрексатом в сочетании с лейковорином позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин с шеечной локализацией плодного яйца.

Список литературы

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В., Зурабиани З.Р., Данилов А.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности // В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2000. – С. 533–556.
2. Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко А.В. Шеечная беременность – современный взгляд на проблему // Системный анализ и управление в
биомедицинских системах. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 749–754.
3. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. – Н. Новгород: «НГМА», 2003. – С. 3–4.
4. Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Стрижакова М.А., Клиндухов И.А. Внематочная беременность // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 45–56.
5. Ищенко А.И., Липман А.Д. и др. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2004. – Т 3, № 3. – С. 2–16.
6. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акуш. и гин. – 2002. – №2. – С. 4–7.
7. Лехтман М.Н. Врачебная тактика при шеечной беременности // Акуш. и гин. –1973. – С. 57–59.
8. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / Радзинский В.Е., Духин А.О., Капушшева Л.М. и др. – М.: РУДН, 2004.
9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас. – М.: Медицина, 2001.
10. Сумовская А.Е., Вахламова И.В., Xехонская М.Л. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин с шеечной беременностью // Акуш. и гин. – 2000. – № 2. – С. 57.
11. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. – М.: Видар, 2002.
12. Чернова И.С., Адамян Л.В., Козаченко А.В. Шеечная беременность – современный взгляд на проблему // Системный анализ и управление в биомед. системах. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 749–754.
13. Cepni I., Ocal P., Erkan S. et al. Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy with transvaginal ultrasound-guided aspiration and single-dose methotrexate // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 81. – P.1130–1132.
14. Dicer D., Feldberg D., Samuel N. et al. Etiology of cervical pregnancy: association with abortion, pelvic pathology, IUDs and Asherman’s syndrome // J. Reprod. Med. – 1985. – V. 30. – Р. 25–27.
15. Durston W.E., Carl M.L. et al. Ultrasound availability in the evaluation of ectopic pregnancy in the ED: comparison of approaches // Am. J. Emerg. Med. – 2000. Vol. 18. – Р. 408–417.
16. Goldman G.A., Fisch B., Ovadia S., Tadir Y. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies // Obstet. Gynecol. Surv. – 1992. – Vol. 47, № 4. – P. 217–221.
17. Gun M., Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: A case report and literature review // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 19. – P. 297–301.
18. Karmakar S., Das C. Modulation of ezin and E-cadherin expression by IL-1beta and TGF-beta 1 in human trophoblasts // J. Reprod. Immunol. – 2004. – Vol. 64, 1-2. P. 9–29.
19. Katz V.L., Lentz G.M., Lobo R.A., Gershenson D.M. Katz: Comrehensive Gynecology. – 5th ed. – Philadelphia, Pa: Mosby; 2007.
20. Kim T.D. Clinical outcomes of patients treated for cervical pregnancy with or without methotrexate // J. Korean Med. Sci. – 2004. – Vol. 19. – P. 848–852.
21. Lehner R., Kucera E., Jirecek S. et al. Ectopic pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. – 2000. – Vol. 263. – P. 87–92.
22. Mitra A.G., Harris-Owens M. Conservative medical management of advanced cervical ectopic pregnancies // Obstet. Gynecol. Surv. – 2000. – Vol. 55. – P. 385–389.
23. Payne S., Duge J., Bradbury W. Ectopic pregnancy concomitant with twin intrauterine pregnancy. A case report // Obstet. Gynecol. –1971. – Vol. 38. – P. 905-906.
24. Predanic M. Differentiating tubal abortion from viable ectopic pregnancy with serum CF-125 and beta-human chorionic gonadotropin determination // Fertil. Steril. – 2000. – Vol. 73. – P. 522–525.
25. Robertson S., Grant A. Combined intra-uterine and extra-uterin pregnancy in two patients treated with human pituitary gоnadotropins // Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol. – 1972. – Vol. 12, № 4. – P.253–254.
26. Rodriguez L., Takacs P., Kang L. Single-dose methotrexate for the management of interstitial ectopic pregnancy // Intl. J. Gynecol. Obstet. – 2004. – Vol. 84. – P. 271–272.
27. Tawfiq A., Agameya A.F., Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate // Fertil. Steril. – 2000. – Vol. 74. – P. 877–880.
28. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy // Br. Med. J. – 2000. – Vol. 320, № 7239. – P. 916–919.

Об авторах / Для корреспонденции

Адамян Лейла Владимировна – академик Российской академии медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора Научного Центра акушерства, гинекологии и периантологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Тел. (8 495) 438 77 83
E-mail: aleila@inbox.ru

Чернова Ирина Сергеевна, кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры репродуктивной медицины и хирурги ФПДО МГМСУ

Тел. (8 925 ) 003 42 63
E-mail: irina.mp@mail.ru

Козаченко Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения оперативной гинекологии Научного Центра акушерства, гинекологии и периантологии им. В.И. Кулакова Министерства здравоохранения России
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Тел. (8 495) 438 77 83
E-mail andreykozachenko@list.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь