Комбинированное лечение женщин с шеечной беременностью

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного органосохраняющего лечения женщин с шеечной беременностью.
Материал и методы. Проведено динамическое обследование 23 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии Центра с 2005 по сентябрь 2011 г. Методы исследования включали УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием, магнитно-резонансную томографию с целью визуализации плодного яйца, определения границ между хорионом и стромой шейки матки, выраженности кровотока в области хориона, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови в динамике, общеклинические исследования, эндоскопические методы – гистероскопию, гистерорезектоскопию с диагностическим исследованием удаленного материала. Средний возраст пациенток составил 35±5,9 года и находился в пределах от 25 до 43 лет. Срок беременности при поступлении в стационар составлял от 5 до 9 нед гестации и в среднем был 6,2±0,9 нед.
Результаты исследования. Пациентки с шеечной локализацией плодного яйца получали метотрексат в среднем по 50 мг в/в каждые 48 ч, лейковорин вводили в/м в дозе 6 мг через 28 ч после введения метотрексата. Суммарная доза вводимого метотрексата колебалась от 200 до 300 мг и зависела от массы тела пациентки, а также от срока беременности и выраженности кровотока в области хориона. На фоне проводимого цитостатического лечения у 19 женщин из данной группы удалось добиться снижения уровня β-ХГ в сыворотке крови и уменьшения кровотока хориона до минимальных значений (менее 7000 МЕ/л), и значительного уменьшения васкуляризации в области хориона по данным допплерографии. Удаление плодного яйца выполняли с помощью гистерорезектоскопа под внутривенным наркозом. Продолжительность операции составила в среднем 20 мин.
В период 2005–2011 гг прослежены отдаленные результаты у 10 из 15 женщин, подвергшихся комбинированной терапии при шеечной беременности. Было выявлено, что у 4 из них наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся рождением здоровых детей, у 5 женщин беременность не наступила. У одной женщины была попытка ЭКО, не давшая положительного результата. Ни в одном из отслеженных случаев шеечная беременность не наступила повторно.
Заключение. Результаты органосохраняющего лечения пациенток с шеечной беременностью демонстрируют высокую эффективность дифференцированного подхода к ведению этого контингента больных с использованием предоперационной химиотерапии под контролем уровней β-ХГЧ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик удаления плодного яйца и коагуляции его ложа.

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения эктопической беременности,
эта патология по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, так как наблюдается с частотой 7,4–19,7 случаев на 1000 беременностей. Частота эктопической беременности продолжает возрастать, за последние 30 лет отмечен ее рост с 0,5 до 1–2%. В последнее время в литературе значительное внимание уделяется шеечной беременности. В источниках доступной литературы шеечная беременность описывается как один из вариантов эктопического расположения плодного яйца [7, 17], а ее частота составляет 0,1–0,4% по отношению ко всем видам внематочной беременности и 0,002% по отношению ко всем беременностям [6, 7,
13]. Шеечная беременность – редко встречающаяся патология, при которой плодное яйцо имплантируется в шейке матки. Это тяжелое заболевание, нередко приводящее к утрате репродуктивной функции и материнской летальности (Л.В. Адамян, 2000) [1]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20–30 лет, проблема как диагностики, так и лечения шеечной беременности остается по-прежнему актуальной. По данным М.Н. Лехтмана
(1973), летальность при этой патологии колеблется от 14,3 до 50% [7]. Всего в мировой литературе
опубликовано немногим более 300 сообщений о шеечной беременности [10]. Однако в настоящее время в связи с распространением в акушерско-гинекологической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), наблюдается тенденция к увеличению частоты шеечной беременности [16]. Впервые о наступлении шеечной беременности после стимуляции суперовуляции сообщили S. Payne и соавт. в 1971 г. [23]. Эти данные подтвердили в 1972 г., S. Robertson и A. Grant [25]. Авторы полагают, что это связано с неправильной подсадкой оплодотворенной яйцеклетки и манипуляциями в цервикальном канале.

Однако австрийские ученые R. Lehner и соавт. (2000) считают, что к факторам риска возникновения шеечной беременности относятся перенесенные генитальные инфекции и возраст пациенток в момент наступления беременности [21]. Авторы установили, что частота шеечной беременности у женщин в возрасте до 20 лет составила 0,4% на 1000 беременностей, в возрасте от 20 до 30 лет – 0,7% и старше 30 лет – 1,3–2%.

По данным ряда авторов, к факторам, предрасполагающим к развитию шеечной беременности, относят эндометриоз, субмукозную миому матки, врожденные аномалии развития половых органов, состояния после их коррекции, консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе, изменение способности плодного яйца к нидации [10, 14].

Некоторые исследователи указывают на значительную роль дистрофических и атрофических изменений эндометрия, его травматического повреждения при абортах, диагностических выскабливаниях и других внутриматочных манипуляциях в генезе шеечной беременности [7, 10].

До недавнего времени единственным методом лечения шеечной беременности была гистерэктомия, летальность при данной патологии достигала 40–45% [3]. Благодаря использованию высоких технологий и современных методов диагностики и лечения данной патологии появилась возможность проведения органосохраняющих операций у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Методы консервативного лечения, применяемые в настоящее время, включают механические способы остановки кровотечения, мероприятия, направленные на уменьшение кровоснабжения шейки матки, хирургическое удаление плодного яйца, цитостатическую терапию (локальное и системное введение метотрексата) [21, 23, 28]. Медикаментозное лечение шеечной беременности метотрексатом на современном этапе является реальной альтернативой радикальному хирургическому лечению с удалением органа у данного контингента больных [2, 12].

Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного органосохраняющего лечения женщин с шеечной беременностью.

Материал и методы исследования

Нами было проведено динамическое обследование 23 женщин с шеечной беременностью, поступивших в отделение оперативной гинекологии Центра с 2005 по сентябрь 2011 г. Методы исследования включали: УЗИ трансвагинальным датчиком с цветным допплеровским картированием,...

Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко А.В.