Фарматека №7 (220) / 2011
Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого с метастазами в головной мозг: возможности таргетной терапии
ФГУ “Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко”, Москва
На основании собственного клинического опыты авторы продемонстрировали результаты лечения больных немелкоклеточным раком легкого с метастазами в головной мозг. В статье также анализируются данные многочисленных исследований, в которых вырабатывалась тактика лечения подобных больных. Наиболее эффективным подходом к проблеме представляется сочетание лучевой и химиотерапии. Обсуждаются возможности таргетной терапии с использованием ингибиторов ангиогенеза (бевацизумаба) и ингибиторов тирозинкиназы (эрлотиниба и гефитиниба).
В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост частоты поражения головного мозга (ГМ) при различных онкологических заболеваниях. Согласно результатам эпидемиологических исследований, данный показатель увеличился с 8,3 до 54,9 на 100 тыс. населения [1]. Причина этого феномена кроется как в больших возможностях методов нейровизуализации, так и в увеличении общей продолжительности жизни пациентов, связанном с успехом в основном химиотерапии (ХТ). Пациенты стали “доживать” до метастазов в ГМ. В настоящее время метастатическое поражение ГМ, как правило, рассматривают как отдельную проблему независимо от первичной опухоли. Несомненно такой подход имеет право на существование. Использование хирургических и лучевых методов в большинстве случаев метастатического поражения ГМ мало зависит от типа первичной опухоли. Вместе с тем очевидно, что непосредственные результаты лечения метастазов в ГМ при таких радиорезистентных опухолях, как меланома и рак почки, будут значительно отличаться от таковых при мелкоклеточном раке легкого. Представляется логичным использование схем терапии, в подавляющем большинстве случаев эффективных при данном конкретном варианте первичной опухоли. При выборе препаратов необходимо учитывать и их способность проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
Рак легкого относится к числу самых распространенных опухолей человека, а по частоте возникновения метастазов в ГМ занимает первое место (19,9 %) среди всех злокачественных новообразований [2], причем у 50 % больных диагностируют множественные очаги [3]. И если подходы к терапии метастатического поражения ГМ при мелкоклеточном раке легкого в целом отработаны, то при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) стандарты лечения еще только формируются.
НМРЛ является умеренно чувствительной к лучевой терапии (ЛТ) и ХТ опухолью. Исходя из этого положения, при наличии одиночных метастазов в ГМ и в отсутствие данных о прогрессировании первичной опухоли предполагается выполнение хирургического пособия, в отдельных случаях возможно выполнение и симультанных операций. Однако даже в случае радикального удаления метастазов больным показано проведение послеоперационной ЛТ [4, 5]. Эффективность хирургического лечения одиночных метастазов при НМРЛ по сравнению с ЛТ или комбинированной терапией до конца не ясна. В настоящее время роль хирургии у больных НМРЛ с поражением ГМ представляется довольно ограниченной. Она может быть использована только у пациентов с одиночными метастазами в отсутствие прогрессирования заболевания (ПЗ) и без поражения регионарных лимфатических узлов [6, 7].
Облучение всего объема ГМ (ЛТГМ) может быть показано при наличии как множественных, так и солитарных метастазов. P. Rodrigus и соавт. проанализировали данные 250 больных, получавших ЛТГМ. Результаты свидетельствовали о существовании дозозависимого эффекта: однолетняя выживаемость больных, получивших ЛТ в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр и бустерное облучение, составила 35 %; при ЛТГМ в СОД 30 Гр онаснизилась до 23,5 %, а при дозе ЛТГМ 20 Гр – до 4 % (р = 0,001) [7]. В течение последнего десятилетия в клиники активно внедряются радиохирургические установки, использование которых при метастатическом поражении ГМ может стать реальной альтернативой хирургическому лечению. В рандомизированном исследовании RTOG 9508 сочетание ЛТГМ с радиохирургией привело к достоверному увеличению общей выживаемости (ОВ) с 4,9 до 6,5 месяцев (p = 0,0393) только в группе с одиночными метастазами в ГМ [8]. Комбинация радиохирургии с ЛТГМ по сравнению с радиохирургией улучшает результаты местного контроля (80 против 52 %, p = 0,03) и снижает частоту появления новых метастазов в пределах ГМ с 74 до 48 % (p = 0,06). [9]. При многофакторном анализе результатов лечения 160 больных ЛТГМ оказалась наиболее значимым предиктором интракраниального контроля опухоли. В целом использование стереотаксической радиохирургии оказывается эффективным в качестве бустерного облучения при наличии одиночных метастазов. Применение метода ограничивается размерами метастазов, которые могут быть подвергнуты стереотаксической радиохирургии; как правило, их диаметр не должен превышать 2 см, что обусловлено резким нарастанием постлучевых осложнений в случае облучения очага большего размера [10].
Считается, что возможности ХТ как самостоятельного метода лечения при метастатическом поражении ГМ весьма ограничены. В качестве основной причины называется низкая способность большинства химиопрепаратов проникать через ГЭБ. Однако роль последнего в недостаточной эффективности ХТ при метастазах в ГМ кажется несколько преувеличенной, т. к. при наличии макроскопических метастазов ГЭБ уже разрушен, что связано с тем, что новообразованная патологическая сосудистая сеть вокруг метастазов не обладает свойствами, характерными для нормальных сосудов ГМ [11]. Эффективность ХТ при метастазах НМРЛ в ГМ продемонстрирована в многочисленных исследованиях [12–20].
Наиболее э...
