Комбинированные гормональные контрацептивы и молочная железа

Цель исследования. Провести систематический анализ современных литературных данных о доброкачественных заболеваниях молочных желез и их роли в генезе рака молочных желез, влиянии половых стероидов на физиологические и патофизиологические процессы, протекающие в молочной железе, роль комбинированных оральных контрацептивов в риске рака молочной железы и их влияние на течение доброкачественных заболеваний.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Описаны особенности терминологии доброкачественных заболеваний молочных желез и их эпидемиология, а также роль в генезе злокачественных новообразований, представлены влияние половых гормонов на клеточный гомеостаз в молочной железе и патофизиология циклической масталгии, а также результаты мультицентровых исследований по эффективности комбинированных гормональных контрацептивов с дроспиреноном в отношении таких симптомов как масталгия и мастодиния. Представлены данные о безопасности применения КОК в отношении возможного риска рака молочных желез и прогрессирования доброкачественных заболеваний молочных желез.
Заключение. Резюмируя данные литературы необходимо отметить, что назначение дроспиренон-содержащих комбинированных гормональных контрацептивов является патофизиологической основой для лечения циклической масталгии в рамках предменструального синдрома или в качестве самостоятельной патологии. Результаты исследований доказывают, что длительный прием КОК способствует снижению частоты доброкачественных заболеваний молочных желез и не повышает риск рака.

В мире наиболее популярным методом предупреждения нежелательной беременности являются комбинированные гормональные контрацептивы. За более чем полувековую историю своего существования они претерпели различные химические изменения состава с целью совершенствования и повышения безопасности. Столь длительный период применения комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов (КОК) позволил накопить обширные знания о класс-эффекте и рисках этой группы. Так, известно о риске тромбоэмболии на фоне приема КОК, однако в целом в популяции он невысок и значительно ниже тромбоэмболических осложнений во время беременности [1]. Изучены дополнительные неконтрацептивные лечебные и профилактические эффекты. К примеру, известно о снижении риска рака яичников и рака эндометрия при длительном использовании КОК [2–7].

Разработка и внедрение в клиническую практику разнообразных гестагенных компонентов в составе контрацептивов сделало возможным применение индивидуального и дифференцированного подхода к ведению пациенток с различными гинекологическими заболеваниями, нуждающихся в контрацепции. На основании изучения свойств гестагенных производных формировались новые показания к применению, помимо контрацепции. Очевидно, что наиболее близким к идеалу компонентом КОК будет гестаген с характеристиками, максимально соответствующими свойствам природного прогестерона или имеющий дополнительные лечебные преимущества [5].

Однако, несмотря на накопленную доказательную базу, как пациенток, так и врачей-гинекологов нередко беспокоят сомнения о возможности применения КОК при сопутствующих заболеваниях, в том числе при доброкачественных заболеваниях молочных желез, в первую очередь из-за боязни риска рака молочной железы. В связи с этим, в данной статье мы рассмотрим эпидемиологию заболеваний молочных желез, влияние половых стероидов на физиологические и патофизиологические процессы, протекающие в молочной железе, а также роль КОК в риске рака молочной железы и влияние на течение доброкачественных заболеваний.

Терминология и эпидемиология

Рак молочной железы (РМЖ) является первым по распространенности в России и в мире злокачественным новообразованием среди женщин (25,2% среди всех опухолей) и основной причиной смерти от злокачественных опухолей в возрасте 40 лет и старше (14,3–15,4%) [8, 9].

В отечественной литературе практически все доброкачественные заболевания молочных желез объединены термином «мастопатия» и относятся к предраковым, при этом указывается, что у женщин с мастопатией риск рака молочной железы выше в 3–5 раз, а на фоне пролиферативных заболеваний – в 25–30 раз [10–13]. Расценивание мастопатии как предракового состояния определило во второй половине прошлого века реализацию программы диспансеризации в Советском Союзе, в рамках которой проводилась работа по выявлению, лечению и наблюдению больных с этой патологией. Обратной же стороной медали стало формирование серьезной канцерофобии у российских женщин и боязни назначения любого гормонального препарата, как КОК, так и менопаузальной гормональной терапии.

На самом деле, женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез в структуре больных раком молочной железы составляют лишь около 5%. По данным Исследования здоровья медсестер (Nurses’ Health Study), доля выявления атипических изменений при проведении биопсии по поводу доброкачественных изменений молочных желез составляет 4–10% [14].

Включение здоровых женщин с ежемесячными предменструальными болями в молочных железах в группу так называемой мастопатии и определение у них высокого канцерогенного риска достигло такой частоты, что Love и соавт. еще в 1982 году написали статью «Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез: это не болезнь» [15]. Кроме того, столь высокая частота мастопатии в российской популяции – по данным различных авторов [10–13], до 30–40%, а при наличии их заболеваний – до 50–70%, также ставит под сомнение это понятие, так как, согласно этому выводу, заболевание имеет место практически у половины женщин. В зарубежной литературе такие цифры не фигурируют.

Если обратиться к зарубежным источникам, то термин мастопатия встречается разве что в публикациях 10–20-летней давности или в современных публикациях из развивающихся стран. В целом же доброкачественные заболевания молочных желез иностранными специалистами рассматриваются как объемные образования, требующие как минимум биопсии (фиброаденомы, солидные образования) с целью уточнения наличия в них пролиферативных изменений или атипических клеток для определения дальнейшей тактики ведения. Все остальные диффузные процессы требуют уточнения принадлежности к норме [16, 17].

При описании клинической картины мастопатии чаще всего мы видим лишь определение циклической масталгии, которую отмечают около 70% женщин в течение жизни и которая в подавляющем большинстве случаев является проявлением предменструального синдрома. В исследовании Scurr и соавт. с участием 1659 женщин (средний возраст 34,1±13,2 года) масталгия отмечалась...

Касян В.Н.