Коморбидный больной ревматоидным артритом: повышение точности диагностики неалкогольной жировой болезни печени с прогнозированием фиброза печени

Обоснование. Своевременное выявление неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у больных ревматоидным артритом (РА) и метаболическим синдромом (МС) остается крайне актуальной диагностической позицией клиницистов-интернистов, определяющей тактику ведения пациентов и их прогноз.
Цель исследования: изучение частоты встречаемости НАЖБП и ее клинико-морфологических форм среди больных РА и МС, проведение математического поиска более точной предикторной модели оценки фиброза печени.
Методы. В исследование включили 187 больных РА и МС, из них у 58 при ультразвуковом обследовании выявили НАЖБП. Все участники проходили антропометрическое, лабораторное обследования с подсчетом индексов стеатоза и фиброаза с помощью калькуляционных шкал. Осуществили математический поиск дискриминантной модели, имеющей вид шкалы, для более точной оценки фиброза.
Результаты. Получили достоверные данные о частоте встречаемости НАЖБП у больных РА и МС. В трети случаев выявлен стеатоз, в двух третях – стеатогепатит; фиброз печени, трактуемый как вероятный, диагностирован у каждого третьего больного.
Заключение. Выявлены тесные корреляционные связи между компонентами МС и показателями трансаминаз печени, а также стеатозом и фиброзом печени. Предлагаемая шкала дает обнадеживающие результаты для диагностики фиброза.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных как в мире, так и в России аутоиммунных заболеваний, приводящее к ранней инвалидизации, в связи с чем необходимость совершенствования клинической тактики ведения пациентов РА очевидна [1]. В последние годы непосредственно РА рассматривается как фактор риска развития тяжелых хронических коморбидных состояний, служащих наиболее значимым предиктором смертности для данного контингента больных [2–4]. Имеются научные сведения о значительной распространенности метаболического синдрома (МС) среди больных РА [5, 6], а его компоненты – абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, служат пусковым механизмом поражения печени (печеночный компонент МС) с развитием неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [7, 8].

По данным эпидемиологических исследований, НАЖБП – самое распространенное хроническое заболевание печени среди населения, в т.ч. на территории России, особенно в Южном регионе [9–11]. Ряд исследований указывает на бόльшую частоту развития заболеваний системы пищеварения среди пациентов с РА, чем в популяции [12, 13]. Результаты работ, в которых оценивается коморбидная желудочно-кишечная патология у больных РА, противоречивы [14, 15]. Проведенный научный поиск выявил отдельные сведения по данному вопросу, но серьезных исследований, которые изучали бы частоту НАЖБП среди больных РА, мы не обнаружили. Вместе с тем ведущие в этой области ученые делают определенные выводы: пациентов с РА и МС следует дополнительно обследовать с целью своевременной диагностики НАЖБП [16, 17]. В современной клинической практике принято выделять три основные клинико-морфологические формы НАЖБП: стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) без фиброза или с фиброзом печени и цирроз печени. При этом нет связи с потреблением алкогольсодержащих напитков в гепатотоксичных дозах [18]. По данным литературы, до 80% больных имеют стеатоз и доброкачественное течение НАЖБП, но примерно у каждого третьего пациента с НАСГ определяется прогрессирующая форма, ассоциируемая с гепатоцеллюлярным повреждением и воспалением с развитием фиброза печени, ведущего к циррозу [19]. Доказано, что фиброз печени – независимый предикторный фактор выживаемости пациентов с НАЖБП: у лиц с фиброзом печени F3–4 показатель летальности значительно выше, чем у лиц с менее выраженным фиброзом [20]. Таким образом, без учета вклада серьезного коморбидного окружения реализовать основную тактику – Treat to Target (до достижения цели) – в отношении больного РА не представляется возможным [2, 21].

С учетом вышеизложенного своевременное выявление НАЖБП у больных РА на фоне МС считается крайне важной диагностической позицией клиницистов-интернистов.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости НАЖБП и ее клинико-морфологических форм (стеатоза, НАСГ, фиброза) у больных РА с МС в условиях Краснодарского края; оценить фиброз печени с помощью интернет-калькулятора и провести математический поиск более точной предикторной модели определения фиброза печени.

Методы

На 1-м этапе провели ретроспективный анализ выписных эпикризов 365 стационарных больных. Были выделены 300 (82,2%) пациентов с РА и коморбидным фоном, из них 178 (59,3%) – с МС, а далее из этой группы после ультразвукового исследования (УЗИ) печени и при наличии УЗИ-признаков жировой дистрофии печени отобрали группу больных РА с НАЖБП для комплексного обследования. Диагностику МС проводили по алгоритму в соответствии с клиническими рекомендациям по коморбидной патологии 2017 г. [22]. Диагностику НАЖБП осуществляли согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП Российского общества по изучению печени и Российской ассоциации по гастроэнтерологии 2015 г., а также с учетом международных клинических рекомендаций по лечению НАЖБП, диабета и ожирения 2016 г. [23, 24].

Помимо рутинных анализов исследовали биохимические параметры: общий билирубин, аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), γ-глутамилтранспептидазу (ГГТ), щелочную фосфатазу, общий белок и белковые фракции, глюкозу, гликированный гемоглобин (НbА1с), ферритин, трансферрин, креатинин, общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛНВП), триглицериды (ТГ), С-реактивный белок (СРБ). Оценивали анамнез, антропометрические показатели (рост, масса тела, индекс массы т...

И.С. Корольчук, В.И. Кучерявый, Р.В. Коваленко