Коморбидный пациент на терапевтическом приеме в период пандемии COVID-19. Актуальные аспекты реабилитационного периода

Коморбидные пациенты в пандемию новой коронавирусной инфекции (COVID-19) являются наиболее уязвимой группой населения, у которой риск неблагоприятных исходов особенно высок. Приобретенный за период пандемии мировой клинический опыт ведения пациентов с COVID-19 свидетельствует об актуальности не только профилактики и ведения коморбидных пациентов, заболевших COVID-19, но и о важности курации пациентов этой категории в реабилитационном периоде, особенно в рамках пост-COVID-синдрома. В рамках первой части обзора сделан акцент на особенностях ведения коморбидных пациентов с артериальной гипертензией во время пандемии, рассмотрена связь гиперурикемии и COVID-19, обсуждаются вопросы применения индапамида и нитрендипина коморбидными пациентами с артериальной гипертензией. Во второй части обзора обсуждаются возможности нутрицевтиков при развитии синдрома хронической усталости в рамках пост-COVID-синдрома. Отмечается, что рекомендации по применению нутрицевтиков для неспецифической профилактики COVID-19 сохраняют свою актуальность и после выздоровления, поскольку возможно повторное заражение SARS-CoV-2, в частности, его новыми штаммами. В заключение отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии COVID-19 не ограничивается только оптимальным ведением коморбидных состояний до развития болезни и у заболевших COVID-19 пациентов, а должна быть дополнена оптимальным ведением коморбидных состояний у пациентов в реабилитационном периоде, в частности, при развитии пост-COVID-синдрома, с учетом превентивных (профилактических) особенностей лекарственных препаратов и лекарственной безопасности.

Введение

Коморбидные пациенты в пандемию новой коронавирусной инфекции (COVID-19) относятся к наиболее уязвимой группе населения, у которой риск неблагоприятных исходов особенно высок [1]. Приобретенный за период пандемии мировой клинический опыт ведения пациентов с COVID-19 свидетельствует об актуальности не только профилактики и ведения коморбидных пациентов, заболевших COVID-19 [1], но и о важности курации пациентов этой категории в реабилитационном периоде, особенно в рамках пост-COVIDсиндрома [2–4].

Пост-COVID-синдром

После перенесенного COVID-19 происходит постепенное восстановление нарушений со стороны иммунной системы, других органов и систем, вызванных коронавирусом SARSCoV-2, что клинически у части пациентов сопровождается рядом симптомов (как ранее наблюдавшихся, так и впервые возникших) и недостаточным восстановлением состояния здоровья. Для большинства пациентов, переболевших COVID-19, выздоровление полностью происходит в течение нескольких недель. Однако длительность периода восстановления после COVID-19 существенно различается и зависит не только от тяжести перенесенного заболевания, но и от возраста пациента, существующих коморбидных/полиморбидных заболеваний и состояний. При этом у части пациентов даже после течения COVID-19 в легкой форме сохраняется ряд симптомов или появляются новые после первоначального выздоровления в течение недель или месяцев вплоть до развития медицинских осложнений, которые могут иметь длительные неблагоприятные последствия для здоровья [5, 6].

Британский национальный институт здравоохранения NICE (National Institute for Health and Care Excellence) в своем руководстве представил два определения «постострого» (или «длительного») COVID-19: 1) продолжающийся симптоматический COVID-19 для пациентов, у которых все еще есть симптомы в период между 4-й и 12-й неделями после начала острых симптомов; 2) пост-COVID-19-синдром для людей, у которых симптомы сохраняются более 12 недель после появления острых симптомов [6]. Международная классификация болезней 10-го пересмотра дополнена кодом U09.9 – «Состояние после Covid-19 неуточненное».

Пост-COVID-синдром представляет собой патологическое состояние с выраженными физическими, медицинскими и когнитивными последствиями после COVID-19, включая стойкую иммуносупрессию, фиброз легких, сердца и сосудов [7, 8].

Пост-COVID-синдром характеризуется разнообразными проявлениями: клиническими, иммунологическими, функциональными, рентгенологическими и морфологическими, которые могут быть взаимосвязаны, встречаться одновременно или вариативно отдельно у каждого конкретного пациента. Особое место занимает вопрос обострения/утяжеления сопутствующей коморбидной/полиморбидной соматической патологии после перенесенной коронавирусной инфекции [2, 9].

Широчайший спектр вероятных проявлений пост-COVID-синдрома позволяет рассматривать его в качестве междисциплинарной проблемы, соответственно, предполагает активное участие на реабилитационном этапе не только терапевта и пульмонолога, но и иммунолога, кардиолога, невролога, психотерапевта и врачей других специальностей.

Анализ факторов, связанных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, а также с выраженностью пост-COVID-синдрома указывает на важную роль коморбидной/полиморбидной патологии [2, 3]. К состояниям, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), фибрилляцию предсердий (ФП), сахарный диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), заболевания печени [1].

Анализ базы данных Министерства по делам ветеранов США (73 435 переболевших COVID-19 и 4,9 млн человек, не перенесших это заболевание) продемонстрировал, что у переболевших COVID-19 возникают проблемы с органами дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системами, а также нарушения обмена веществ, психические расстройства и другие осложнения [49]. При этом тяжесть последствий зависела не только от течения заболевания, а осложнения и пост-COVID-синдром отмечены и у госпитализированных пациентов, и у лиц, находившихся на амбулаторном лечении.

Через полгода после выздоровления у пациентов, проходивших терапию в амбулаторных условиях, чаще всего развивается патология дыхательной системы [10–12]. Следующей по частоте в проведенном исследовании оказалась доля расстройств нервной системы: головная боль, нарушения сна, повышение тревожности [10]. Неврологические симптомы постCOVID-синдрома включают аносмию, агевзию, головокружение, головную боль, судорожный синдром [13]. Появление психических симптомов (депрессия, тревога, постравматические симптомы и когнитивные нарушения) может быть свя...

Трухан Д.И.