Акушерство и Гинекология №12 / 2019
Комплексная оценка изменений свертывающей системы крови в периоперационном периоде при эмболизации маточных артерий
1) НИИ клинической и экспериментальной лимфологии – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр институт цитологии и генетики» Сибирского отделения РАН, Новосибирск, Россия;
2) Новосибирский государственный университет, Институт медицины и психологии Зельмана, Новосибирск, Россия
Цель. Оценить динамику изменений свертывающей системы крови в периоперационном периоде при эмболизации маточных артерий (ЭМА) на основе мониторинга показателей системы гемостаза, включая тромбоэластографию (ТЭГ), и выявить наклонность (или отсутствие) к тромбообразованию.
Материалы и методы. В исследование включены 37 пациенток с ЭМА, у которых в ходе предоперационного обследования исключены предрасполагающие факторы риска тромбоэмболических осложнений. В периоперационном периоде проведен динамический контроль показателей коагулограммы и ТЭГ.
Результаты. У пациенток через сутки после ЭМА отмечается тенденция к гиперкоагуляции по данным ТЭГ (уменьшение показателей времени R, K и увеличение угла α, повышение величины максимальной амплитуды – MA) и активация фибринолиза (увеличение показателя LY 30). Одновременно при исследовании показателей коагулограммы выявлено повышение уровня маркеров гиперкоагуляции (фибриноген, Д-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы – РФМК), увеличение протромбинового индекса (ПТИ) и уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Полученные данные в целом свидетельствуют об увеличении риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеоперационном периоде после ЭМА.
Заключение. Выявленные особенности изменения гемостазиологических показателей у больных после ЭМА свидетельствуют о необходимости проведения постоянного мониторинга системы гемостаза и разработки эффективных мер профилактики ВТЭО.
В настоящее время эмболизация маточных артерий (ЭМА) является современным высокоэффективным малоинвазивным органосохраняющим методом, широко используемым в лечении миомы матки (ММ) [1–5]. В большом количестве публикаций показано, что риск развития серьезных осложнений ЭМА ниже, чем при других вариантах хирургического лечения ММ [6–8].
Но, как и на любую хирургическую травму, в ответ на ЭМА развивается системная реакция организма, складывающаяся из эндокринного стресс-ответа и системного воспалительного (иммунного) ответа [9–11]. В непосредственной функциональной связи с нейроэндокринными и системными воспалительными изменениями находятся изменения в системе гемостаза [12].
Частота развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных, подвергшихся данной процедуре, по данным литературы, составляет 0,2– 0,4% [13–15] . По данным метаанализа, проведенного Sundeep S. Toor и соавт. [16], частота развития тромбоза глубоких вен у больных после ЭМА составила 0,2%, а ТЭЛА – 0,4% (1 случай на 250 и 500 операций соответственно).
Доброхотова и соавт. [17] указывают на целесообразность включения в известную классификацию степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Samama C. и Samama M. (в модификации от 1999 г.) [18] дополнительных критериев, повышающих риск ВТЭО в раннем послеоперационном периоде у больных с ММ. К таковым критериям авторы относят: отягощенный семейный тромботический анамнез, неразвивающуюся беременность и осложненное течение беременности в анамнезе, менометроррагии, приводящие к анемии, наличие быстрорастущей миомы, мутация MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы), мутация Лейдена (точечная мутация V фактора), мутация гена протромбина G 20210A, гипергомоцистеинемия (ГГЦ), положительный волчаночный антикоагулянт (ВА+).
Механизм ЭМА-ассоциированной ТЭЛА не ясен. Hamoda H. и соавт. [14] предполагают теоретическую возможность стаза крови в увеличенных и переполненных венах малого таза при гиперваскуляризированных миомах. Qiu J. и соавт. возможным фактором риска называют длительное давление на место пункции бедренной артерии, ведущее к стазу крови в нижних конечностях [19–21]. В отечественных исследованиях [17, 22, 23] не отмечают выраженных гиперкоагуляционных изменений после ЭМА, за исключением увеличения фибриногена и уменьшения тромбинового времени. В исследовании Рогожкиной и соавт. указывается на прогрессирование активации коагуляционного потенциала у больных с ММ после ЭМА, проявляющееся повышением продуктов паракоагуляции с одновременной активацией процессов фибринолиза.
Таким образом, динамический контроль системы гемостаза в периоперационном периоде и вопрос профилактики тромбоэмболических осложнений при ЭМА у пациенток с ММ крайне актуален.
Рутинные коагуляционные тесты оценивают лишь некоторые отдельные цепочки коагуляционного каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом.
Перспективным представляется применение метода тромбоэластографии (ТЭГ), позволяющего провести интегральную оценку состояния системы гемостаза и в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови – плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза [24].
Поэтому цель данного исследования была определена как оценка динамики изменений свертывающей системы крови в периоперационном периоде при ЭМА на основе мониторинга показателей системы гемостаза, включая ТЭГ, и выявление наклонности (или отсутствия) к тромбообразованию.
Материалы и методы
Исследования проведены у 37 пациенток с диагнозом «симптомная множественная миома тела матки», находившихся в гинекологическом отделении клиники НИИКЭЛ. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие. Критерии включения: верифицированный диагноз интерстициальной или интерстициально-субсерозной множественной миома тела матки, проведение операции ЭМА, анестезиологический риск не выше I–II по ASA (American Society of Anesthesiologists), отсутствие заболеваний, связанных с нарушениями в системе гемостаза, в том числе отрицательные результаты исследования крови на наличие генетических факторов тромбофилии: мутации генов MTHFR, фактора V, протромбина G 20210A; степень риска ВТЭО не выше 1А по классификации C. Samama и M. Samama в модификации от 1999 г. с дополнениями Доброхотовой и соавт. [17, 18].
Всем пациенткам были выполнены общеклинические исследования, коагулограмма с определением протромбинового времени (ПВ), протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО), актив...
