Комплексная оценка периоперационного периода при эмболизации маточных артерий на основе анализа маркеров стресс-реакции и допплерометрического контроля редукции маточного кровотока

Цель исследования. Провести комплексную оценку течения послеоперационного периода при эмболизации маточных артерий (ЭМА) на основе анализа динамики клинических и иммуно-биохимических показателей стресс-реакции и допплерометрического контроля редукции маточного кровотока. Оценить связь выраженности иммунно-биохимического ответа с выраженностью болевого синдрома и редукцией артериального кровотока в миоматозных узлах по данным ультразвукового контроля.
Материал и методы. В пилотном исследовании у 60 пациенток при ЭМА оценены в динамике иммунобиохимический профиль стресс-реакции, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, степень редукции маточного кровотока по данным цветного допплеровского картирования. Допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях
Результаты. После ЭМА на фоне резкого снижения перфузии по маточным артериям и редукции кровотока в узлах регистрируется увеличение концентрации IL-1, IL-6, TNFα, IL-4, IL-10, CRP, АКТГ, кортизола, уровня гликемии. При этом болевой синдром регистрируется в 100% случаев.
Заключение. Степень выраженности стресс-ответа зависит от редукции кровотока в узлах и снижения перфузии по маточным артериям после ЭМА. Изменения иммуно-биохимического профиля совпадают по направленности и достижению максимальных значений с динамикой выраженности болевого синдрома и косвенными признаками развития асептического некроза узлов и перифокального воспаления стенки матки.

Миома матки в настоящее время – одна из наиболее актуальных и распространенных проблем в гинекологической практике. Согласно мировым исследованиям встречается у 20% женщин старше 30 лет и более чем у 40% женщин старше 40 лет [1]. По данным SOGC Clinical practice guideline (2015), миома матки является наиболее частой гинекологической опухолью с частотой от 70 до 80% у женщин, достигших возраста 50 лет [2].

Альтернативой хирургическому лечению в настоящее время является эмболизация маточных артерий (ЭМА) – современный высокоэффективный органосохраняющий метод, широко используемый в лечении миомы матки [3–6]. В более чем 50% случаев в ближайшем послеоперационном периоде после ЭМА развивается клиническая картина постэмболизационного синдрома, являющегося частью иммуноопосредованного ответа на эмболизацию солидного органа [7, 8]. Как на любую на хирургическую травму, в ответ на ЭМА развивается системная реакция организма, складывающаяся из эндокринного и системного воспалительного (иммунного) стресс-ответа [9]. Для адекватного обеспечения защиты организма необходимо контролировать стрессовые, гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции, предотвратить и /или уменьшить болевой синдром и сопутствующие ему эмоциональные реакции [9–12]. Изучение маркеров стресса, контроль проявлений системных реакций при малоинвазивных хирургических вмешательствах, к которым относится ЭМА, купирование постэмболизационного синдрома и оптимизация методов обезболивания являются актуальной научной проблемой.

Цель исследования: провести комплексную оценку течения послеоперационного периода при ЭМА на основе анализа динамики клинических и иммуно-биохимических показателей стресс-реакции и ультразвуковго контроля редукции маточного кровотока. Оценить связь выраженности иммунно-биохимического ответа с выраженностью болевого синдрома и редукцией артериального кровотока в миоматозных узлах по данным допплерометрического контроля. Выявить особенности системной воспалительной реакции при ЭМА.

Материал и методы исследования

Пилотное исследование проведено у 60 больных с диагнозом симптомная множественная миома тела матки, находившихся в гинекологическом отделении клиники НИИКЭЛ и подвергшихся в качестве лечения ЭМА. Критериями включения были: верифицированный диагноз интерстициальная или интерстициально-субсерозная множественная миома тела матки, анестезиологический риск I-II по ASA (American society of anesthesiologists), отсутствие болевого синдрома, вызванного сопутствующей патологией.

Всем больным до проведения ЭМА был выполнен общеклинический лабораторный скрининг; проведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов; проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Протокол УЗИ включал трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию по общепринятой методике, трансабдоминальную и трансвагинальную цветную допплерографию и цветное допплеровское картирование (ЦДК). Допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Изучали максимально возможное количество визуализируемых цветовых локусов, в которых определяли характер кровотока (артериальный или венозный), оценивали скоростные показатели систолического и диастолического кровотока, индекс резистентности (ИР) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока.

Ангиохирургическое вмешательство проводили в условиях рентгеноперационной. Доступ к маточным артериям осуществляли посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера с использованием местной анестезии раствором лидокаина. В качестве эмболизата использовали микроэмболы Contour PVA 710-1000 microns и микроэмболы MeriMedical 500-700. В качестве рентгенконтраста использовали йопамидол 370 мг/мл. Средняя продолжительность операции составила 43±0,9 мин. Ангиографическими критериями эффективности ЭМА считали: 1) остановку кровотока в маточной артерии (стаз контрастного вещества в стволе маточной артерии); 2) выраженную опалесценцию в проекции миоматозного узла; 3) ретроградный выброс контрастного вещества из маточной артерии; 4) появление раннего артерио-венозного сброса.

Обезболивание проводили с использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков по стандартным показаниям для обеспечения адекватной анальгезии. В качестве ненаркотического анальгетика использовали нефопам – центральный анальгетик без опиатной активности.

Внутривенное введение 20 мг нефопама начина...

Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Ракитин Ф.А., Щедрова В.В.