Комплексная оценка периоперационного периода при эмболизации маточных артерий на основе анализа маркеров стресс-реакции и допплерометрического контроля редукции маточного кровотока

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.64-70

31.10.2018
70

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал ФГБНУ Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск, Россия

Цель исследования. Провести комплексную оценку течения послеоперационного периода при эмболизации маточных артерий (ЭМА) на основе анализа динамики клинических и иммуно-биохимических показателей стресс-реакции и допплерометрического контроля редукции маточного кровотока. Оценить связь выраженности иммунно-биохимического ответа с выраженностью болевого синдрома и редукцией артериального кровотока в миоматозных узлах по данным ультразвукового контроля.
Материал и методы. В пилотном исследовании у 60 пациенток при ЭМА оценены в динамике иммунобиохимический профиль стресс-реакции, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, степень редукции маточного кровотока по данным цветного допплеровского картирования. Допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях
Результаты. После ЭМА на фоне резкого снижения перфузии по маточным артериям и редукции кровотока в узлах регистрируется увеличение концентрации IL-1, IL-6, TNFα, IL-4, IL-10, CRP, АКТГ, кортизола, уровня гликемии. При этом болевой синдром регистрируется в 100% случаев.
Заключение. Степень выраженности стресс-ответа зависит от редукции кровотока в узлах и снижения перфузии по маточным артериям после ЭМА. Изменения иммуно-биохимического профиля совпадают по направленности и достижению максимальных значений с динамикой выраженности болевого синдрома и косвенными признаками развития асептического некроза узлов и перифокального воспаления стенки матки.

Миома матки в настоящее время – одна из наиболее актуальных и распространенных проблем в гинекологической практике. Согласно мировым исследованиям встречается у 20% женщин старше 30 лет и более чем у 40% женщин старше 40 лет [1]. По данным SOGC Clinical practice guideline (2015), миома матки является наиболее частой гинекологической опухолью с частотой от 70 до 80% у женщин, достигших возраста 50 лет [2].

Альтернативой хирургическому лечению в настоящее время является эмболизация маточных артерий (ЭМА) – современный высокоэффективный органосохраняющий метод, широко используемый в лечении миомы матки [3–6]. В более чем 50% случаев в ближайшем послеоперационном периоде после ЭМА развивается клиническая картина постэмболизационного синдрома, являющегося частью иммуноопосредованного ответа на эмболизацию солидного органа [7, 8]. Как на любую на хирургическую травму, в ответ на ЭМА развивается системная реакция организма, складывающаяся из эндокринного и системного воспалительного (иммунного) стресс-ответа [9]. Для адекватного обеспечения защиты организма необходимо контролировать стрессовые, гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции, предотвратить и /или уменьшить болевой синдром и сопутствующие ему эмоциональные реакции [9–12]. Изучение маркеров стресса, контроль проявлений системных реакций при малоинвазивных хирургических вмешательствах, к которым относится ЭМА, купирование постэмболизационного синдрома и оптимизация методов обезболивания являются актуальной научной проблемой.

Цель исследования: провести комплексную оценку течения послеоперационного периода при ЭМА на основе анализа динамики клинических и иммуно-биохимических показателей стресс-реакции и ультразвуковго контроля редукции маточного кровотока. Оценить связь выраженности иммунно-биохимического ответа с выраженностью болевого синдрома и редукцией артериального кровотока в миоматозных узлах по данным допплерометрического контроля. Выявить особенности системной воспалительной реакции при ЭМА.

Материал и методы исследования

Пилотное исследование проведено у 60 больных с диагнозом симптомная множественная миома тела матки, находившихся в гинекологическом отделении клиники НИИКЭЛ и подвергшихся в качестве лечения ЭМА. Критериями включения были: верифицированный диагноз интерстициальная или интерстициально-субсерозная множественная миома тела матки, анестезиологический риск I-II по ASA (American society of anesthesiologists), отсутствие болевого синдрома, вызванного сопутствующей патологией.

Всем больным до проведения ЭМА был выполнен общеклинический лабораторный скрининг; проведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов; проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Протокол УЗИ включал трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию по общепринятой методике, трансабдоминальную и трансвагинальную цветную допплерографию и цветное допплеровское картирование (ЦДК). Допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Изучали максимально возможное количество визуализируемых цветовых локусов, в которых определяли характер кровотока (артериальный или венозный), оценивали скоростные показатели систолического и диастолического кровотока, индекс резистентности (ИР) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока.

Ангиохирургическое вмешательство проводили в условиях рентгеноперационной. Доступ к маточным артериям осуществляли посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера с использованием местной анестезии раствором лидокаина. В качестве эмболизата использовали микроэмболы Contour PVA 710-1000 microns и микроэмболы MeriMedical 500-700. В качестве рентгенконтраста использовали йопамидол 370 мг/мл. Средняя продолжительность операции составила 43±0,9 мин. Ангиографическими критериями эффективности ЭМА считали: 1) остановку кровотока в маточной артерии (стаз контрастного вещества в стволе маточной артерии); 2) выраженную опалесценцию в проекции миоматозного узла; 3) ретроградный выброс контрастного вещества из маточной артерии; 4) появление раннего артерио-венозного сброса.

Обезболивание проводили с использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков по стандартным показаниям для обеспечения адекватной анальгезии. В качестве ненаркотического анальгетика использовали нефопам – центральный анальгетик без опиатной активности.

Внутривенное введение 20 мг нефопама начина...

Список литературы

1. Адамян Л.В., Стрижаков А.Н., Пекарев О.Г., Тихомиров А.Л., Краснова И.А., Кира Е.Ф. Миома матки. В кн.: Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б., ред. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 308-331.

2. Vilos G.A., Allaire C., Laberge P., Leyland N. The management of uterine leiomyomas. SOGC Clinical practice guideline No. 318, February 2015.

3. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., ред. Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога. М.: «Литтера»; 2011. 96с.

4. Гришин И.И., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Лечение субмукозных миоматозных узлов методом эмболизации маточных артерий. Акушерство и гинекология. 2014; 10: 48-51.

5. Ситкин И.И. Эмболизация маточных артерий – эффективный и безопасный метод лечения миомы матки. Вестник репродуктивного здоровья. 2011; 2: 11-7.

6. Toor S.S., Jaberi A., Macdonald D.B., McInnes M.D., Schweitzer M.E., Rasuli P. Complication rates and effectiveness of uterine artery embolization in the treatment of symptomatic leiomyomas: a systematic review and meta-analysis. AJR Am. J. Roentgenol. 2012; 199(5): 1153-63.

7. Memsta M., HHomer H. Complications associated with uterine artery embolisation for fibroids. J. Obstet. Gynecol. Int. 2012; 2012: ID 290542.

8. Антропова Е.Ю., Коробов В.В. Оценка постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки. Медицинский альманах. 2011; 6: 134-7.

9. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции (обзор литературы). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008; 2: 49-62.

10. Осипова Н.А., Петрова В.В. Боль в хирургии. Средства и способы защиты. М.: МИА; 2013. 446с.

11. Осипова Н.А. Современные тенденции в науке и практике лечения боли. Анестезиология и реаниматология. 2014; 2: 26-32.

12. Андрющенко В.П., Маглеванный В.А., Куновский В.В. Принципиально новый подход к купированию острого болевого синдрома (обзор литературы). Медицина неотложных состояний. 2013; 2: 9-12.

13. Jawa R.S., Anillo S., Huntoon K., Baumann H., Kulaylat M. Interleukin-6 in surgery, trauma, and critical care. Part II: clinical implications. J. Intensive Care Med. 2011; 26(2): 273-87.

14. Доброхотова Ю.Э, Гришин И.И., Литвинова Н.А., Ибрагимова Д.М., Алиева А.А. Неинвазивные методы оценки состояния мио- и эндометрия пациенток с миомой матки до и после эмболизации маточных артерий в репродуктивном периоде. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; 58(5): 113-4.

15. Озерская Н.А. Эхография в гинекологии. М.: Видар; 2013. 564с.

16. Деды Т.В. Ультразвуковые возможности оценки состояния миомы матки на 1-3 сутки после ЭМА. Медицинский вестник МВД. 2014; 5: 62-4.

Поступила 15.01.2018

Принята в печать 02.03.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Сюткина Ирина Павловна, младший научный сотрудник лаборатории оперативной хирургии и лимфодетоксикации, врач анестезиолог-реаниматолог НИИКЭЛ –
филиал ИЦиГ СО РАН. Адрес: 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2. Телефон: 8 (383) 333-64-09. E-mail: lymphology@niikel.ru; komarok777@mail.ru
Хабаров Дмитрий Владимирович, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории оперативной хирургии и лимфодетоксикации, зав. отделением анестезиологии и реанимации НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН. Адрес: 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2. Телефон: 8 (913) 945-82-46. E-mail: hdv@ngs.ru
Ракитин Федор Андреевич, зав. отделением гинекологии НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН.
Адрес: 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2. E-mail: rakitinfedorr@mail.ru
Щедрова Валентина Васильевна, врач гинеколог, врач УЗИ-диагностики НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН.
Адрес: 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2. E-mail: sheval79@mail.ru

Для цитирования: Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Ракитин Ф.А., Щедрова В.В. Комплексная оценка периоперационного периода при эмболизации маточных артерий на основе анализа маркеров стресс-реакции и допплерометрического контроля редукции маточного кровотока. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 64-70.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.64-70

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь