Комплексная оценка степени тяжести хронической плацентарной недостаточности

Цель исследования. Разработать стандартизованный подход к оценке степени тяжести хронической плацентарной недостаточности (ХПН), базирующийся на комплексной балльной шкале диагностики.
Материал и методы. У 359 беременных выделены диагностические критерии степени тяжести ХПН с балльной градацией от 0 до 3 баллов; в двух клинических группах по 200 беременных: диагностика ХПН с применением разработанной клинической классификации и клинической классификации с делением на компенсированную ПН, субкомпенсированную ПН, декомпенсированную ПН (ДПН) была сопоставлена с морфологической оценкой степени тяжести ПН и перинатальными исходами. Применяли клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования.
Результаты исследования. Оценка степени тяжести ХПН может осуществляться с применением комплексной балльной шкалы с балльной градацией следующих диагностических критериев: степени несоответствия данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода, оценки по диагностической шкале ПН (УЗ-составляющая и лабораторное тестирование), степени нарушения кровотоков, интегрального показателя состояния плода, реакции сердечно-сосудистой системы плода. При расчете по комплексной балльной шкале итогового показателя от 1 до 3 баллов диагностируют I степень тяжести ХПН (дисфункция плаценты); от 4 до 9 баллов – II степень тяжести ХПН (ДПН); от 10 до 13 баллов – III степень тяжести ХПН (прогрессирующая ДПН); 14 баллов и более – IV степень тяжести ХПН (критическая ПН).
Заключение. Стандартизация диагностики ХПН с применением комплексной балльной шкалы с расчетом итогового показателя степени тяжести ХПН и разработанная на ее основе клиническая классификация повышают точность оценки степени тяжести ПН, оптимизируют акушерскую тактику и улучшают перинатальные исходы.

Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) является важнейшей проблемой акушерства и перинатологии, причем современные теоретические знания о ней неадекватны
практическим возможностям. Дискуссионным является даже термин «фетоплацентарная недостаточность» [5]. Отсутствие унифицированного подхода к диагностике степени тяжести и различия критериев клинической классификации ХПН ведут к неадекватной акушерской тактике и неблагоприятным перинатальным исходам [11, 13]. Учитывая большое количество до конца нерешенных практических вопросов, касающихся проблемы плацентарной недостаточности (ПН), следует считать актуальной необходимость разработки нового подхода к оценке
степени тяжести ХПН.

Цель исследования: разработать стандартизованный подход к оценке степени тяжести ХПН,
базирующийся на комплексной балльной шкале диагностики.

Материал и методы исследования

Для разработки комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН были выделены следующие диагностические критерии: 1) степень несоответствия данных ультразвуковой фетометрии (УЗ-фетометрия) гестационному возрасту плода; 2) оценка по балльной диагностической шкале
ХПН – УЗ и лабораторное тестирование; 3) степень нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях; 4) интегральный показатель состояния плода (ИПСП); 5) реакция сердечно-сосудистой системы плода (РСССП).

Количественная оценка изменений указанных диагностических критериев была проанализирована у 359 беременных женщин, обследованных в динамике гестации. Из них у 96 беременных имела место внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) различной степени тяжести, у 140 – хроническая гипоксия плода (ХГП), у 53 – сочетание ВЗРП и ХГП, у 70 – беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здорового ребенка.

Для стандартизации диагностики степени тяжести ХПН была проведена балльная градация
выделенных критериев от 0 до 3 баллов с учетом результатов корреляционного анализа между
диагностическими критериями ХПН и перинатальными исходами (оценка по шкале Апгар,
морфофункциональная зрелость новорожденного, течение периода ранней адаптации), данными
морфологического исследования плаценты. При сильной корреляционной связи – коэффициент
корреляции равен 0,8 и более (0,8≤k<1,0) – количественное значение параметра соответствует
3 баллам. При корреляционной связи средней силы – коэффициент корреляции от 0,3 до 0,8
(0,3≤k<0,8) – количественное значение параметра соответствует 2 баллам. При слабой степени
корреляционной связи – коэффициент корреляции от 0,1 до 0,3 (0,1≤k<0,3) – количественное значение параметра соответствует 1 баллу. При отсутствии (незначимой) корреляционной связи – коэффициент корреляции менее 0,1 – количественное значение параметра соответствует 0 баллов [1].

УЗ-сканирование проводили по трансабдоминальной методике на аппарате ACUSON SIMENS (Германия) с цветным допплеровским картированием. Степень несоответствия УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода определяли путем измерения основных фетометрических параметров и по отклонениям от нормы судили о наличии ВЗРП различных степеней тяжести:
при несоответствии на 1–2 нед диагностировали ВЗРП I степени, на 3–4 нед – ВЗРП II степени,
более 4 нед – ВЗРП III степени. Особенности маточной и фетальной гемодинамики изучали по результатам допплеровского исследования (УЗДГ) кровотоков в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины; оценивали маточно-плацентарный кровоток и фетоплацентарный кровоток (ФПК). Степень нарушения кровотоков оценивали согласно классификации М.В. Медведева [9].

Наружную кардиотокографию (КТГ) проводили на полностью автоматизированном компьютерном фетальном мониторе АУСП-1 (фирма «Уникос»). Регистрировали ИПСП и РСССП [12]. Оценка по балльной диагностической шкале ХПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру УЗ и лабораторной составляющих шкалы [6, 7]. В УЗ-составляющей учитываются 7 параметров: размеры плода, сердечная деятельность плода, дыхательная активность плода, двигательная активность плода, тонус плода, исследование плаценты и объем околоплодных вод. При лабораторном тестировании учитывают содержание в крови маркеров апоптоза – лимфоцитов с фенотипом CD95+, фактора некроза опухоли-а и маркера клеточной пролиферации – фактора роста плаценты. Каждый параметр оценивается в баллах от 5 до 0 в соответствии с выявленным доминирующим признаком или количественным значением показателя [7].

Гистологические срезы изучали светооптически и телеметрически с помощью видеокамеры ССД КОСОМ КСС-310РД и светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Япония). Согласно критериям, разработанным А.П. Миловановым [10], выделяли 4 степени тяжести ХПН. Разработанная на основе полученных результатов комплексная балльная шкала степени тяжести ХПН была положена в основу клинической классификации ХПН. Разработка новой унифицированной классификации связана с тем, что используемая в настоящее время клиническая классификация, включающая компенсированную (КПН), субкомпенсированную (СПН) и декомпенсированную (ДПН) ПН, критикуется многими авторами [5, 11], так как различается по критериям, определяющим степень тяжести ХПН, в ряде случаев выделяется только КПН и ДПН, имеются различия в акушерской тактике. Все это отражается на перинатальных исходах. Для объективизации эффективности контроля состояния фетоплацентарного комплекса при использовании разработанной клинической классификации была проведена оценка соответствия степени тяжести ХПН, согласно классификации степени тяжести ХПН по результатам морфологического исследования, параллельно оценивали перинатальные исходы. Полученные данные были сопоставлены с результатами применения кл...

0,3)>0,8)>1,0)>

Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В.