Кардиология №9 / 2013
Комплексная органопротекция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском: возможности рамиприла с позиций доказательной медицины
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10; ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой УД Президента РФ; ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ
На примере рамиприла рассматриваются различные аспекты выбора лекарственного препарата в кардиологии с позиций доказательной медицины.
Несмотря на прогрессивное развитие клинической и фундаментальной медицины смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как в нашей стране, так и во всем мире остается высокой. Данные Федеральной службы статистики указывают на рост смертности от инфаркта миокарда (ИМ) в Российской Федерации в период с 2000 по 2011 г. на 3,8% [1]. На основании крупных исследований, проведенных за прошедшие годы, сформулирована концепция стратификации риска и назначения оптимальной медикаментозной терапии, основанной на доказательствах, которая должна положительно влиять на прогноз, т.е. снижать смертность от осложнений ССЗ и увеличивать продолжительность жизни пациентов. Хорошо зарекомендовавшие себя с позиций доказательной медицины ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) заняли важное место в медикаментозной терапии ССЗ. Одним из ярких представителей этой группы является рамиприл, который имеет определенные преимущества по сравнению с другими препаратами этой группы при лечении пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Доказательная база рамиприла
Первые результаты исследований применения рамиприла при лечении больных артериальной гипертонией (АГ) с хронической сердечной недостаточностью опубликованы в конце 80-х гг. XX века [2, 3].
В 1993 г. опубликованы результаты исследования AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) [4]. В исследовании AIRE больным с острым ИМ и клиническими признаками сердечной недостаточности на 3—10-й день после появления первых признаков болезни назначали либо рамиприл, либо плацебо. Рамиприл назначали в дозе 2,5 мг 2 раза в сут, при возможности через 2 сут дозу удваивали (в отсутствие склонности к гипотонии). Всего в исследование были включены 2006 больных, средняя продолжительность наблюдения которых составила 15 мес. Прием рамиприла привел к уменьшению риска развития серьезных ССО, таких как острый повторный ИМ и мозговой инсульт (МИ). Смертность больных, получавших рамиприл, составила 17%, а больных, получавших плацебо — 23%. Различие по смертности в 27% было высоко достоверным (р=0,002). Подобных результатов у больных данной категории не удалось достигнуть в целом ряде исследований [5—10]. При последующем анализе данных исследования АIRE отмечено, что 28% пациентов, включенных в него, страдали АГ. Наличие АГ у пациента до возникновения ИМ достоверно ухудшало прогноз в группе плацебо. Рамиприл снижал риск смерти от любой причины по сравнению с плацебо у лиц с наличием и в отсутствие АГ соответственно на 37% (р=0,009) и 22% (р=0,041).
Позже у пациентов данной категории было проведено исследование HEART (Healing and Early Afterload Reducing Therapy), цель которого состояла в сравнительной оценке влияния раннего (в течение первых суток) и отсроченного (со 2-й недели) применения рамиприла у пациентов с ИМ на функцию левого желудочка (ЛЖ), которую оценивали при помощи эхокардиографии (ЭхоКГ) [11]. В исследование были включены 352 пациента (из запланированных 600). Рамиприл применяли в низкой (0,625 мг) и максимальной (10 мг) дозах; клинические результаты лечения применения препарата не различались. В течение первых 14 дней риск снижения систолического артериального давления (АД) до 90 мм рт.ст.
был зарегистрирован в обеих группах. В течение периода наблюдения фракция выброса увеличилась во всех группах, однако наиболее выраженное ее повышение отмечалось в группе раннего применения рамиприла в максимальной дозе — на 4,9%, в группе раннего применения в низкой дозе — на 3,9%, в группе отсроченного применения — на 2,4% (р<0,05). Набор больных в исследование был прекращен досрочно из-за того, что в момент его проведения стали известны результаты исследований GISSI-3 и ISIS-4 [7, 9], продемонстрировавшие пользу раннего назначения ингибиторов АПФ у больных ИМ. В исследовании HEART удалось продемонстрировать, что немедленное применение рамиприла относительно безопасно и по сравнению...
