Комплексная программа реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях поликлинического кардиореабилитационного отделения: клинические эффекты третьего этапа реабилитации

Цель исследования. Оценить клиническую эффективность ранней постстационарной реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших коронарное шунтирование (КШ), в условиях поликлинического отделения кардиологической реабилитации (третьего этапа кардиореабилитации). Материал и методы. В исследование включали мужчин (n=36), страдающих ИБС и перенесших КШ, через 3—8 нед с момента операции (в среднем через 7,8±1,6 нед). Пациенты были рандомизированы в две группы: в основную группу вошли больные, которые занимались по программе образовательной «Школы для больных, перенесших КШ» (далее Школа), выполняли контролируемые и неконтролируемые (в домашних условиях) физические тренировки (ФТ); в контрольной группе больные проходили только обучение в образовательной Школе с рекомендацией участия в неконтролируемых ФТ в условиях дома. Занятия в образовательной Школе проводились 1 раз в неделю, продолжительность 60—80 мин, в течение 5 нед; контролируемые ФТ проводились 3 раза в неделю продолжительностью до 60 мин в группах на протяжении 4 мес. Общая продолжительность наблюдения составила 1 год. Больным проводили инструментальные исследования: электрокардиограмма покоя; эхокардиография; велоэргометрическая проба; лабораторные анализы крови с определением содержания липидов и липопротеидов, глюкозы, фибриногена; анкетирование по опросникам двигательной активности, питания, качества жизни (КЖ), госпитальной шкале тревоги/депрессии (HADS). Результаты. После 4-месячного курса ФТ отмечался статистически значимо рост показателей физической работоспособности: продолжительность физической нагрузки (ФН) увеличилась на 32,6% (p<0,05) с сохранением эффекта к 12-му месяцу, пороговая мощность ФН — на 35,2% (р<0,05) с нарастанием эффекта к 6-му месяцу на 53,9% (p<0,05) и 12-му месяцу на 49,5% (p<0,05). У больных, не тренировавшихся после КШ, но посещающих образовательную Школу, прирост продолжительности ФН отмечен к 12-му месяцу наблюдения и был менее выражен (на 9,8%; p<0,05) на фоне отсутствия динамики толерантности к ФН. После ФТ через 4 и 12 мес отмечалось некоторое увеличение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) и ударного объема ЛЖ при уменьшении конечного систолического объема ЛЖ. Отсутствие ФТ в программе реабилитации больных после КШ не предотвратило повышение концентрации общего холестерина (ХС) (на 10,2%; p<0,05) и ХС липопротеидов низкой плотности (на 15,6%; p<0,05) к 12-му месяцу, чего не наблюдалось у тренировавшихся пациентов. Под влиянием ФТ у больных улучшались показатели КЖ в отличие от пациентов, не участвующих в тренировках. В целом у пациентов, вовлеченных в комплексную программу реабилитации ФТ + образовательная Школа, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения встречались в 3 раза реже (у 11,1%), чем у пациентов, посещающих только образовательную Школу (у 39,2%).

Болезни системы кровообращения (БСК) — основная причина в структуре смертности взрослого населения экономически развитых стран. По данным Росстата, в 2014 г. смертность от БСК в России была очень высокой и составила 653,7 на 100 тыс. населения [1]. Среди БСК именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения в мире и России [1, 2]. В Европе ИБС — причина 20% смертей [3]. По инвалидизирующим последствиям ИБС находится на 5-м месте среди всех заболеваний и к 2020 г. может выйти на 1-е место [2].

Лечение больного, страдающего ИБС, представляет собой многоступенчатый процесс, включающий оптимальную медикаментозную терапию, высокотехнологичные эндоваскулярные и хирургические методы реваскуляризации миокарда. Хирургическая реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование — КШ) — сложное и травматичное вмешательство. К основным методам создания обходного пути коронарного кровотока относят маммарокоронарный анастомоз посредством внутренней грудной артерии (ВГА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ) аутовенозным (собственная подкожная вена) или аутоартериальным (собственные внутренние грудные артерии или лучевая артерия) трансплантатом. Риск развития осложнений возрастает по мере увеличения количества шунтов. Однако благодаря современным достижениям кардиохирургии летальность при КШ снизилась до 3,7% [4]. Лечение больных ИБС хирургическими методами дает возможность увеличить продолжительность жизни пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями коронарных артерий (КА) — трехсосудистым поражением, стенозом ствола левой КА, ишемической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), тяжелой стенокардией [5]. По данным исследования SYNTAX, операция АКШ снижала вероятность развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО): через 1 год и 5 лет частота развития всех ССО составила 12,4 и 26,9%, смерти — 3,5 и 5,4%, инфаркта миокарда (ИМ) — 3,3 и 7,3%, повторных вмешательств – 5,9 и 12,8% соответственно [6].

После выписки из стационара сохранение достигнутого успеха операции и дальнейшее течение заболевания зависят от мероприятий, направленных на улучшение отдаленных результатов и прогноза ИБС. По данным ангиографических исследований, ежегодно прекращают функционировать от 4 до 9% венозных шунтов, что приводит к возобновлению симптомов стенокардии [7]. По данным исследования ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study), после хирургической реваскуляризации миокарда в течение года у 43% больных вновь появляются признаки преходящей ишемии миокарда, а по данным исследования Y. Kataoka, у 5% больных развивается ИМ [5, 8]. В исследовании BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) усугубление поражения ЛЖ за 5 лет наблюдения отмечено у 51% пациентов после КШ [9].

Ишемия после КШ чаще является следствием несостоятельности шунтов из-за атеросклеротического процесса в самом шунте или прогрессирования его в КА, дистальнее наложенного аортокоронарного шунта. В 75% случаев выявляются изменения в КА, не затронутых вмешательством.

Очевидно, что клинический успех реваскуляризация миокарда при КШ во многом зависит от последующего правильного ведения пациента и его активного вовлечения в комплексные программы реабилитации и вторичной профилактики. Доказано, что программы кардиореабилитации направлены на увеличение продолжительности и качества жизни (КЖ), предотвращение ССО и смерти, прогрессирования атеросклероза и тромбоза, госпитализаций и повторных инвазивных/хирургических вмешательств. Участие пациента в кардиореабилитационных программах существенно изменяет его физическое и психологическое здоровье, разрушает «болезненные» или приводящие к болезни установки и условные связи на фоне воспитания новых полезных поведенческих навыков, формирует мотивацию к выздоровлению и поддержанию здорового образа жизни [10, 11].

По данным мета-анализа, выполненного R.S. Taylor и соавт. (2004), применение реабилитационных программ, основанных на физических тренировках (ФТ), у больных ИБС (n=8940) приводит к снижению смертности от всех причин на 20% и смертности от ССО — на 26% [12]. B.G. Hammill и соавт. оценивали клинические эффекты программы кардиологической реабилитации у 73 049 пациентов, перенесших ИМ, чрескожную коронарную ангиопластику или КШ [13]. Через год показатели смертности у пациентов, прошедших реабилитацию, были в 2 раза ниже (2,2%), чем у пациентов, не вовлеченных в нее (5,3%). При этом 5-летняя смертность у пациентов, прошедших 25 сезонов реабилитации, была на 20% ниже, чем у пациентов, тренировавшихся менее 25 сезонов.

Важный результат КШ — восстановление трудоспособности пациента, хотя в настоящее время процент возврата больных, перенесших КШ, к трудовой деятельности остается невысоким. При этом основной проблемой являются не медицинская составляющая, а социальный аспект (неготовность самих пациентов к возобновлению труда) и ...

Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иоселиани Д.Г., Красницкий В.Б., Шовкун Т.В., Новикова Н.К., Ярных Е.В.