Комплексная сравнительная оценка результатов лечения пациентов с камнем мочеточника двумя разными методами

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с камнем мочеточника путем оптимизации применения неинвазивной и малоинвазивной технологий. Материалы и методы. Проведен проспективный анализ реультатов лечения 186 пациентов с камнем мочеточника в ГУ «РСНПМЦУ» (Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии) в период с июля 2020 по апрель 2023 г. Из них 84 пролечены методом эктракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), была произведена электромагнитная литотрипсия на фоне атаралгезии на аппарате Storz Modulith SLX-F2 (Швейцария). Размер камней составил 8,54±2,79 (4–16 мм). При этом количество ударов на камень в среднем составило 2436±247,78. Время сеанса составило 19,37±1,86 мин. Из 186 пациентов 102 пролечены эндоскопически. Из них у 49 камни удалены трансуретральным (ТУ) доступом, у 49 – чрескожным (перкутанным, ПК), у 4 – ПК+ТУ-доступами на фоне спинномозговой анестезии (СМА). Размер камней составил 11,46±4,26 (5–26 мм). Выполняли гольмиевую лазерную или пневматическую литотрипсию. Продолжительность операции составила 63,38±17,48 (мин). Результаты. Плотность камней пациентов, подверженных ЭУВЛ, составила 855±319,84, оперированных эндоскопически – 943,78±319,48 (р>0,05). Поглощаемая доза облучения пациента при ЭУВЛ составила 18,73±4,15 (мГр), при эндоскопическом методе – 31,42±1,40 (мГр), р<0,001; койко/день –1,0±0,0 и 2,75+0,1 соответственно, р<0,001. Через 7–10 сут. показатель полного избавления от камней (stone free rate – SFR) составил после ЭУВЛ 64 (76,2%), после эндоскопических вмешательств – 101 (99,02%), р<0,05. В группе ЭУВЛ по поводу резидуальных камней троим дополнительно выполнили ЭУВЛ, девяти – эндоскопические вмешательства, и показатель SFR 100% достигнут на 45-е сутки. В группе эндоскопических вмешательств одному выполняли ТУ-уретеролитотрипсию, SFR 100% достигнут на 15-е сутки. Выводы. В целом по эффективности лечения камней мочеточника как по показателю SFR, так и по продолжительности лечения эндоскопический метод превосходит ЭУВЛ, но по безопасности уступает из-за инвазивности и по величине поглощаемой дозы облучения. По нашему мнению, ключевым показанием к эндоскопическому методу лечения должен быть размер камня более 6 мм, плотностью более 1000 HU и предпочтение пациента.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) – широко распространенное заболевание во всем мире. По результатам анализа эпидемиологических данных показатели ее распространенности варьируются от 1 до 20% [1], при этом встречаемость в странах с высоким уровнем жизни составляет более 10%. В Узбекистане в среднем по стране данный показатель – 4,5%, но в некоторых областях достигает 6,9–8,1% [2]. Исследование показало, что в некоторых регионах отдельно взятых стран в течение 20 лет отмечалось увеличение показателей заболеваемости более, чем на 37% [3–5].

Наиболее тяжелым проявлением МКБ является смещение конкремента из полости чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в мочеточник с развитием его обструкции, которая может сопровождаться угнетением функции почки и/или развитием осложненного пиелонефрита, что в любом из двух вариантов событий требует скорейшего его разрешения в виде или удаления камня, или дренирования верхних мочевыводящих путей (МВП) с последующим удалением конкремента.

Одним из популярных методов лечения камней мочеточника является неинвазивная экстракорпоральная (дистанционная) ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ или ДУВЛ), эффективность которой зависит от многих факторов, в том числе и методики проведения с использованием передового опыта. Каждый из указанных факторов оказывает влияние на эффективность ЭУВЛ и продолжительность лечения.

Также широко применяется метод малоинвазивной эндоскопической литотрипсии или литоэкстракции ретроградным и антеградным доступами. Вид доступа – трансуретральный или перкутанный – зависит от размера, уровня локализации, длительности расположения камня на данном участке мочеточника и многих других факторов. Отрицательной стороной эндоскопического удаления камня мочеточника по сравнению с дистанционной литотрипсией является его инвазивность и необходимость дренирования МВП после вмешательства.

На сегодняшний день в оперативном лечении камней мочеточника сложилась ситуация, когда одни и те же размеры камней мочеточника при идентичных уровнях их локализации удаляются различными методами. Тактика лечения пациента порой решается врачом интуитивно, отдавая предпочтение неинвазивному методу с учетом желания пациента, но без учета некоторых отрицательных факторов.

В результате нередко пациенты подвергаются повторным сеансам ЭУВЛ из-за недостаточной эффективности первого, а иногда и второго сеансов или прибегают к дополнительным эндоскопическим вмешательствам из-за неэффективности ЭУВЛ. Данное обстоятельство показывает, что изначально выбранная кажущаяся для уролога правильная хирургическая тактика оказалась ошибочной, в результате чего удлиняются сроки лечения, реабилитации пациента, растет стоимость услуг, что говорит об актуальности вопроса совершенствования выбора тактики лечения больных с камнями мочеточника с учетом различных факторов.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с камнем мочеточника путем оптимизации применения неинвазивной и малоинвазивной технологий.

Матриалы и методы. Нами проведен проспективный анализ реультатов лечения 186 больных с камнем мочеточника, пролеченных в ГУ «РСНПМЦУ» в период с июля 2020 по апрель 2023 г.

Из 186 пациентов 84 пролечены методом ЭУВЛ, была произведена электромагнитная литотрипсия на фоне атаралгезии на аппарате Storz Modulith SLX-F2 (Швейцария). При этом количество ударов на камень в среднем составило 2436±247,78. Продолжительность процедуры составила 19,37±1,86 (мин).

Из 186 пациентов 102 пролечены эндоскопически. Из них у 49 камни удалены трансуретральным (ТУ) доступом, у 49 – чрескожным (перкутанным, ПК), у 4 – ПК+ТУ-доступами на фоне спинномозговой анестезии (СМА). Выполняли гольмиевую лазерную или пневматическую литотрипсию. Продолжительность операции составила 63,38±17,48 (мин).

Перед эндоскопическим вмешательством у 21 (20,6%) пациента имелись ранее установленные нефростомические дренажи, у 5 (4,9%) – мочеточниковые стенты.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного комплекса IBM SPSS Statistics v 23. Достоверность различий средних величин определялась с помощью Т-критерия Стьюдента Фишера для парных и несвязанных выборок. Для качественных показателей был использован тест Хи квадрат. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Исходные клинические данные пациентов, подверженных неинвазивному и малоинвазивному методам лечения, приведены в табл. 1.

Анализ характеристики камней мочеточника показал, что пациенты по плотности камня в количественном отношении в подгруппах размеру камня, локализации в верхней и нижней третей мочеточника, а также по наличию расширения полостей почек также не различались, табл. 2.

...

Гиясов Ш.И., Рахимбаев А.А., Зияев И.Б.