Комплексная терапия при фульминантном течении острого вирусного гепатита В и В + D

Рассмотрены современные патогенетические подходы к лечению больных с фульминантным течением острого вирусного гепатита В и В + D. Приведены результаты комплексного лечения пациентов с острым вирусным гепатитом В и В + D с включением в схему лечения противовирусного препарата ламивудина, что значительно улучшило прогноз данного заболевания. Полученные данные демонстрируют необходимость назначения противовирусной терапии данной категории пациентов вне зависимости от срока их поступления в стационар.
Complex therapy in fulminant course of acute viral hepatitis В and В + D

Острый вирусный гепатит (ОВГ) В остается основной причиной развития фульминантного гепатита, несмотря на достигнутые успехи в вакцинации против этого заболевания [1]. Фульминантный гепатит характеризуется развитием печеночной недостаточности, т. е. это проявление распространенной дегенерации печеночной паренхимы, в результате чего развивается ее всесторонняя функциональная несостоятельность (синонимы: эндогенная печеночная кома, печеночно-клеточная кома), которая сопровождается развитием энцефалопатии в течение 8 недель от первых клинических проявлений у лиц, не имеющих в анамнезе поражения печени [2]. Принято считать, что печеночная энцефалопатия (ПЭ) – потенциально обратимое нарушение функции мозга, обусловленное метаболическими расстройствами вследствие печеночной недостаточности. ПЭ проявляется патологическими нервно-мышечными и нейрофизиологическими нарушениями, расстройствами сознания, поведения, речи и интеллекта.

Развитие ПЭ следует рассматривать как результат комплексного воздействия и взаимного усиления нескольких патогенных факторов. Патогенез ПЭ связан с влиянием на мозг многих эндогенных нейротоксинов, среди которых основное значение отводится аммиаку [2–4].

Хотя наибольшее количество аммиака образуется в толстой кишке при гидролизе белка и мочевины кишечной флорой и в скелетной мускулатуре при физической нагрузке, нельзя не учитывать его образование, пусть и в незначительных количествах, в почках, тонкой кишке, печени. В физиологических условиях поддерживается равновесие между образованием аммиака и его обезвреживанием. При печеночной недостаточности скорость метаболизма аммиака и других токсинов в печени снижается. Гипераммониемия при заболеваниях печени обусловлена снижением синтеза в ней мочевины и глутамина. Накопление аммиака в головном мозге обусловливает нарушение синтеза белков астроцитами, снижение активности нейрональных хлорных каналов, уменьшение продукции АТФ и возбуждающих нейротрансмиттеров – глутамата и аспартата. Аммиак усиливает проницаемость гематоэнцефалического барьера, повышая концентрацию ароматических аминокислот, в частности триптофана, что способствует синтезу “ложных” нейротрансмиттеров и серотонина. Нарастание концентрации аммиака повышает чувствительность серотониновых рецепторов, участвующих в регуляции сна и поведения. Ведущее значение аммиака в патогенезе ПЭ подтверждается нарастанием ее симптомов при приеме аммиакпродуцирующих веществ (белков), хотя четкая взаимосвязь между концентрацией аммиака в сыворотке крови и выраженностью симптомов ПЭ не установлена.

В патогенезе ПЭ кроме аммиака участвуют и другие эндогенные нейротоксины: меркаптаны, являющиеся причиной печеночного запаха (“foetor hepaticus”), коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, фенолы. Эти вещества имеют сходные механизмы действия, обусловленные торможением Na+/K+-АТФазы в мембранах нервных клеток и усилением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг [4, 6]. Меркаптаны являются продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот в толстой кишке, они образуются из метионина вследствие нарушения в печени процесса метилирования. Представляют собой летучие вещества, которые при поражении печени экскретируются легкими и обнаруживаются в выдыхаемом воздухе. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты образуются из пищевых жиров под воздействием кишечных бактерий и в результате неполного распада жирных кислот в печени при печеночно-клеточной недостаточности. Механизм их нейротоксичности связывают не только с торможением нейрональной Na+/K+-АТФазы, но и с угнетением синтеза мочевины в печени, что способствует гипераммониемии. Уточняется вопрос о вытеснении ими триптофана из связи с альбуминами, что приводит к увеличению потока триптофана в головной мозг. Фенолы (дериваты тирозина и фенилаланина) также образуются в толстой кишке под воздействием бактериальной микрофлоры. В экспериментах на животных показано, что высокие концентрации фенолов могут приводить к развитию печеночной комы. Следовательно,

важной причиной функциональных нарушений астроглии при заболеваниях печени является аминокислотный дисбаланс, способствующий синтезу “ложных” нейротрансмиттеров и характеризующийся увеличением содержания в крови ароматических аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин), а также снижением уровня аминокислот с разветвленной боковой цепью. Соотношение этих аминокислот (валин + лейцин + изолейцин/фенилаланин + тирозин + триптофан) отражает коэффициент Фишера. У здорового человека он составляет 3,0–3,5, но при ПЭ сни-
жается до 1,5–1,0 и ниже. Поступление в головной мозг большого количества ароматических аминокислот, являющихся предшественниками ложных нейротрансмиттеров, вызывает торможение ферментной системы, превращающей тирозин в ДОФА (диоксифенилаланин). ДОФА преобразуется в дофамин и норадреналин. Уменьшение синтеза данных физиологичных веществ приводит к неадекватной нейротрансмиссии. Увеличение в ЦНС “ложных” нейротрансмиттеров – фенилэ...

Волчкова Е.В., Богачева Е.А., Кокорева Л.Н., Немилостива Е.А., Сметанина С.В., Умбетова К.Т., Ченцов В.Б., Чуланов В.П.