Комплексное обезболивание при ревматических заболеваниях

Симптоматическая обезболивающая терапия является важнейшим компонентом противоревматической терапии. Представлен обзор исследований, посвященных обезболиванию при ревматических заболеваниях. В качестве препарата первой линии следует рассматривать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), сочетающие анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты. Среди них преимущество имеют препараты с хорошей переносимостью, такие как нимесулид. Усилить анальгетический эффект НПВС можно при сочетании их с трамадолом и парацетамолом. Наличие в патогенезе острой и хронической боли клинически выраженного мышечного спазма является показанием к применению миорелаксантов (например, тизанидина), обладающих собственным анальгетическим эффектом и способных усиливать обезболивающее действие других анальгетиков.

Хроническая боль, связанная с поражением суставов и позвоночника, – основное проявление ревматических заболеваний (РЗ) [1]. Несмотря на успехи медицинской науки, разработку новых патогенетических средств, позволяющих в существенной степени влиять на прогрессирование РЗ,
симптоматическая обезболивающая терапия не теряет своего значения как важнейший компонент противоревматической терапии.

Хроническая боль (ХБ) – не просто неприятный симптом, а самостоятельный клинический синдром,
в наибольшей степени определяющий нарушения функции и снижение социального статуса пациента. При этом от успеха обезболивания во многом зависит жизненный прогноз. Ведь боль сопровождается активной реакцией симпатоадреналовой системы, которая приводит к повышению артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений и активации тромбоцитов. В конеч-
ном счете это определяет значительное повышение риска угрожающих жизни кардиоваскулярных осложнений [2, 3].

В настоящее время имеются четкие данные, что такие нозологические формы, как остеоартроз (ОА) и дорсалгия, не сопровождающиеся висцеральной патологией, но характеризующиеся выраженной ХБ, значительно повышают риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Доказательством стала работа швейцарских исследователей: E. Nüesch и соавт. сравнили частоту летальных исходов в когорте 1163 больных ОА и общей популяции при сроке наблюдения около 5 лет. Оказалось, что
риск гибели вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы для пациентов, страдающих этим “несмертельным” заболеванием, в 1,7 раза выше. В ходе последующего анализа ученые выявили единственный фактор, который у пациентов с ОА четко ассоциировался с риском гибели, –серьезное нарушение функции суставов, препятствующее нормальному движению. Среди умерших такие нарушения отмечались в 35 % случаев, в то время как среди выживших – лишь у 17 %
(p < 0,001) [4]. Близкие результаты были представлены японскими учеными M. Tsuboi и соавт., которые
в течение 10 лет изучали динамику состояния когорты из 944 пациентов с различными РЗ. Они также выявили значительное повышение риска гибели для больных гонартрозом из-за кардиоваскулярных катастроф (отношение шансов [ОШ] = 2,32) [5].Ученые из Австралии K. Zhu и соавт. в течение 5 лет наблюдали группу из 1484 пожилых женщин (старше 70 лет), страдавших хронической болью
в нижней части спины (БНЧС). Среди них 21,7 % исходно и 26,9 % в конце периода наблюдения испытывали болевые ощущения ежедневно. В этой подгруппе риск гибели от кардиоваскулярных осложнений оказался выше более чем в 2 раза – относительный риск [ОР] = 2,13
(1,35–3,34), по сравнению с пациентками, испытывавшими боль реже [6].

Имеется еще один важный практический аспект, определяющий значение анальгетической терапии.
Пациенты в первую очередь обращаются к врачу, для того чтобы облегчить свои страдания, а уже после этого – узнать точный диагноз своей болезни. Поэтому максимально полное купирование основных симптомов следует считать наиболее действенным способом завоевания доверия пациента. Напротив, чрезмерное увлечение диагностическими мероприятиями и ”базисными” средствами в ущерб простым и эффективным методам контроля боли может вызывать негативное отношение пациента
к лечащему врачу и отвращать его от методов классической медицины [3].

Следует рассматривать удовлетворенность пациента в качестве одного из центральных критериев успеха лечения. К сожалению, добиться этого достаточно сложно. Например, в 2003 г. испанские ученые L. Arboleya и соавт. оценили мнение о результатах терапии 897 пациентов с ОА, не
менее 6 месяцев получавших анальгетики, наиболее часто – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) диклофенак, ацеклофенак и пироксикам. Согласно полученным результатам, почти половина (46 %) опрошенных были недовольны эффективностью принимаемых препаратов, а полностью удовлетворенным результатом обезболивающей терапии считал себя лишь 1 больной из 6 (!) [7].

Весьма наглядны данные, представленные в 2012 г. британскими исследователями M. Gore и соавт.,
которые оценили практику применения анальгетиков (парацетамола, НПВС, трамадола, “слабых” и
“сильных” опиоидов) среди пациентов с ОА и БНЧС. Оказалось, что в течение первого месяца лечения
назначенные лекарства из-за неэффективности, побочных эффектов и др. отменялись примерно 90 %
больных, от 30 до 60 % составляли случаи замены терапии, до 15 % – ее усиление (использование различных комбинаций). Таким образом, в большинстве (не менее 2/3) случаев изначально рекомендованный врачом анальгетический препарат не оправдал возложенных на него надежд [8].

Развитие боли является сложным, многокомпонентным патологическим процессом, что определяет
значительные трудности при индивидуальном подборе схемы обезболивающей терапии. Поэтому лечение каким-либо одним лекарством (даже наиболее “сильным”) далеко не всегда обеспечивает существенное облегчение страданий. Примером сложного патогенеза ХБ при РЗ является ОА – заболевание, которое является одной из наиболее частых причин стойких страданий и инвалидизации
в современном обществе.

Главной ”мишенью” болезни при ОА счит...

>

А.Е. Каратеев