Комплексный подход к терапии синдрома раздраженного кишечника

24.03.2017
Просмотров: 392

Кафедра гастроэнтерологии и диетологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Представлен современный взгляд на патогенез и критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника – СРК (Рим-IV). Обсуждается современная тактика медикаментозного лечения пациентов с различными вариантами СРК, направленная на купирование болевого синдрома и нормализацию моторных расстройств с использованием модуляторов моторики, в частности тримебутина. Кроме того, приводятся данные об эффективности слабительного средства лактитол по восстановлению стула при СРК с запором и биологически активной добавкой, содержащей альфа-галактозидазу*, применяемой для улучшения переносимости клетчатки.

Синдром разe481драженного киш1b83ечника 1159РК) считается одним из9754 самых распростране0b33нных фу40b4нкционаac32льных за4a96болеваний желудоe802чно-кишечe3a5ного тра53cbкта (ЖКТ0541). Во все2202м мире приe2e0близ9754ительно 9,8–9c2112,8% взрослого наac32селения, пe75cреимущественно женщины, имеют симпbe2eтомы, соот1c46ветствующие СРКceb1. Пиd81eк за4a96болеваемости приe2e0ходится наac32 самый активный тр6e56удоe802споfd44собный воf10eзраст – 24–4b6e11 год [1]. Симпd438томы СРКceb1 продоe802лжаются в теч62c1ение длительного пdbb2ериода, могут сочетаться с другими функционаac32льными расde5aстройствами, а у част5a19и паe601циентов – с воf10eзникновением органического за4a96б27b6олевания. Пусковыми факторами CРКe5d0 приз9754наac32ны воf10eспаление и инфекция ЖК7212Т, пи622bщевая не0b33переносимость, хронический с4134тресс, дивертикулит, хирургические вмешательства.

В к50edачестве основных звеньев патоf08bгене0b33за4a96 СРКceb1, реализ9754ующих8148ся приe2e0 наac32рушении вза4a96имоде3c22йствия «ки32d5шка–мозг», рассматриваются гипермот1c46орнаac32я и6739ли спастическая дискине0b33зия кише0b73чника; висцеральнаac32я гиперчувствительность; ве76d4гетативные и гормонаac32льные сдв8c81иги; псих8148осоциальные наac32рушения; ге0257не0b33тические факто7192ры и факто7192ры окружающей среды; а такc6c2же из9754мене0b33ния в составе к6210ишечной микро0aa9флоры, в т.ч. поfd44d7b6сле перене0b33сенн85a4ых кишечных инфек2fdeций с активацией иe1adммунной систc734емы стенк7983и киш1b83ечника и формированием с1e9bубклинического воf10eспаления [2].

В 2016 г. был6383и представлены Р4c82имские кdd8eритерии-IV дляa02d д94d8иагностики СРКceb1, предпоfd44лагающие наac32личие рецидивирующей абдоe802минаac32льной болиdcc93b09, поfd44 крайне0b33й мерe920е не0b33 реже о5fd5дного дн6840я в не0b33a9f6делю наac32 прот1c46яжении поfd44d7b6следних8148 3 месяцев с поfd44явлением за4a96 6 месяцев доe802 поfd44c6b0становки диагноза4a96, ассоциированной с 2 и6739ли б9718олее си4edcмптомами, кот1c46орая: 1) связа4a96наac32 с деff5aфекацией; 2) ассоциированаac32 с из9754мене0b33нием частот1c46ы стулаbf21 и 3) из9754мене0b33нием формы стулаbf21. К доe802поfd44лнительным симптомам от1c46ноa8e3сятся п528dатологическая чb7d0астот1c46а стулаbf21 (мене0b33е7c11 3 разe481 в не0b33a9f6делю и6739ли б9718олее 3 разe481 в день); п528dатологическая форма стулаbf21 b7adомковатый/твердый стул и6739ли жид3c71кий/воf10eдянистый стул); наac32туживание приe2e0 дефекации; императивный п96f8озыв и6739ли чувствоf10e не0b332068поfd44лного опоfd44рожне0b33ния кише0b73чника; вы74f5деление слиз9754и и вздуf25fтие [d4743]. По срав6a9dне0b33нию с Римск8e55ими крит24f9ериями-III (2006) в кdd8eритерии вне0b33сены не0b33кот1c46орые из9754мене0b33ния: убран термин «2c56дискомфорт» в свяedeaзи с не0b33однознаac32чностью трактовки егоd85f пациентами, увеличенаac32 чb7d0астот1c46а поfd44явления симптомов доe802 не0b33 мене0b33е7c11 1 дн6840я в не0b33a9f6делю (в предыдущих8148 кр7e82итериях – 3 дн6840я в теч62c1ение ме7e75сяца), а такc6c2же за4a96858fмене0b33н термин «облегчение» болиdcc9 поfd44d7b6сле дефекации наac32 ассоциацию с д6385ефекацией, т.к. не0b33 у в91aeсех паe601циентов дефекb924ация приe2e0воf10eдила к уме45fbньшению болей, а могла7b19 дd0cfаже уси6739ливать их8148.

Соглаba53сно Римск8e55им критериям-III, в за4a96вис90bdимости от1c46 преоб3fc1ладания тог25adо и6739ли иного типа555f наac32рушений стулаbf21 пред0580лагается вы74f5деление следующих8148 типоfd44в82e3 СРКceb1:

  • СРКceb1 с за4a96поfd44ром – приe2e0 наac32личии твердоe802го и6739ли бобовидного кал4f15а приe2e0 б9718олее 25% от1c46 общегоd85f чи16a4сла оcd8bпоfd44рожне0b33ний киш1b83ечника, однаac32ко доe802пускается и наac32личие разe481жиженного (кашицеобразe481ного) и6739ли воf10eдянистог25adо кал4f15а приe2e0 мене0b33е7c11 25% от1c46 общегоd85f чи16a4сла оcd8bпоfd44рожне0b33ний;
  • СРКceb1 с диар1193еей, дляa02d кот1c46орого харa939актерно наac32личие кашицеобразe481ного и6739ли воf10eдянистог25adо кал4f15а приe2e0 б9718олее 25% от1c46 общегоd85f чи16a4сла оcd8bпоfd44рожне0b33ний киш1b83ечника, однаac32ко доe802пускается и наac32личие твердоe802го и6739ли бобовидного кал4f15а приe2e0 мене0b33е7c11 25% от1c46 общегоd85f чи16a4сла оcd8bпоfd44рожне0b33ний;
  • СРКceb1 смешанного типа555f, приe2e0 кот1c46ором имеет ме342eсто чередоe802вание твердоe802го и6739ли бобовидного кал4f15а и кашицеобразe481ного и6739ли воf10eдянистог25adо кал4f15а приe2e0 25% и6739ли б9718олее от1c46 общегоd85f чи16a4сла оcd8bпоfd44рожне0b33ний кише0b73чника;
  • не0b33классифицированный СРКceb1не0b33доe802статочнаac32я выра03cfженность от1c46клоне0b33ний консиae76стенции кал4f15а дляa02d вышeac7еуказа4a96нных типоfd44в82e3 [4].

Диагноз СРКceb1 доe802лжен устанаac32вливаться наac32 основании жа2c99лоб пациента (в соот1c46ветствии Римск8e55им критериям-IV), анаac32мне0b33за4a96, клинической картины, физ9754икального осмот1c46ра, минимальных л0cb1абораторных тестов и методоe802в инструментальной д94d8иагностики приe2e0 не0b33обходимости их8148 п33a8рове0681дения. В процессе поfd44c6b0становки диагноза4a96 доe802лжны быть11da исключены другие з9d65аболевания киш1b83ечника, кроме дивер9e82тикулярной болезни (воf10eспалительные з9d65аболевания к9d48ишки, целиакия, лактазнаac32я и фруктознаac32я не0b33доe802статочность, микроскопический колит и др.); з9d65аболевания дру7d7dгих8148 орг6dbcанов пищеварения, а такc6c2же дру7d7dгих8148 орг6dbcанов и систем, приe2e0 кот1c46орых имеют ме342eсто функционаac32льные расстройства кише0b73чника; приe2e0ем лекар1d5eственных п548cрепаратов, влияющих8148 наac32 фун6d0fкцию киш1b83ечника.

Лечение паe601циентов с СРКceb1

В наac32стоящее врем4dd6я не0b33 су8d5aществует эффекd25cтивной схемы лече2428ния паe601циентов с CРКe5d0, обеспечивающей длительную ремиd68cссию за4a96б27b6олевания. Это свяd1b9за4a96но с наac32личием мног46a6их8148 факторов, влияющих8148 наac32 теч62c1ение СРКceb1, такc6c23fe1их8148 какd240 расстройства псих8148оэмоционаac32льной сферы (депрессия, трев80fcога); сопутствующие з9d65аболевания орг6dbcанов пищеварения и «си5e23ндром перекреста» фу40b4нкционаac32льных за4a96b779болеваний, чтоe89e не0b33редко тр6de8ебует наac32знаac32чения массы лекар1d5eственных п548cрепаратов, и за4a96да52deча клинициста за4a96ключается в тщательном выборе лекар1d5eственных препf577аратов с уcd0eчетом особенностей з9d65аболевания и поfd44бочных эффекd25cтов от1c46 лекар1d5eственных с6c9eредств. Соглаba53сно Римск8e55им рекомендациям-IV, мед609cикаментозную терапию пред0580лагается наac32знаac32чать с уcd0eчетом преоб3fc1ладания у боль71cdных СРКceb1 тех и6739ли и200aных клинических8148 сим5178птомов.

При3c17 любом из9754 вариантов СРКceb1 обяfbd2за4a96тельным симптомом служит абдоe802минаac32льнаac32я боль, обусловленнаac32я в первую очередь поfd44в49d6ышением внутрикишечe3a5ного давления. П5f87оскольку приe2e0 СРКceb1 г040eипертонус продоe802льной и/и6739ли цирку95b3лярной мускулатуры киш1b83ечника являе27ffтся одним из9754 веeec3дущих8148 механиз9754мов в форм524cировании абдоe802минаac32льной болиdcc93b09, дляa02d нормализ9754ации мот1c46орных наac32рушений и купи01f9рования болиdcc9 препf577аратами выбора приз9754наac32ны миот1c46ропные спазмолитики.

В ре12d3комендациях Римск11d3их8148 крите-риев-IV дляa02d купи01f9рования абдоe802минаac32льной болиdcc9 пред8376ложены следующие препf577араты (см6ab7. таблицу):

К сожалению, многиaa94е из9754 рекомендоe802ванных приe2e0 СРКceb1 лекар1d5eственных с6c9eредств не0b33 доe802ступны к приe2e0мене0b33нию в Рос2d83сии. Разрешенные и рекомендоe802ванные к приe2e0мене0b33нию в наac32шей стране0b33 лекар36c4ственные с6c9eредства дляa02d купи01f9рования болевоf10eго синдрac33ома у боль71cdных СРКceb1 вк6297лючают не0b33сколько разe481личных поfd44 механиз9754му де3c22йствия кcf20лассов препf577аратов: антих8148олине0b33ргические (гиосцинаac32 бутилбр83a8омид), гладкомышечные мио9e41релаксанты (мебеверин, альверинаac32 цитf69fрат), селективные блокаторы каcd59льциевых канаac32лов (пинаac32верия бр83a8омид) и периферические агони1b39сты опиатных рецепторов (триме29dcбутин).

В механиз9754ме воf10eзникновения абдоe802минаac32льной болиdcc9 большая роль от1c46воf10eдится висцеральной гиперчу287dвствительности (ВГЧ2e27e965). Соглаba53сно современным п8d20редставлениям, ВГЧ2e27этоc508 поfd44вышеннаac32я чувствительность к периферическим стимулам (меха939dническим, термическим, химическим и др.), проявляющаяся поfd44явлением болевых ощущений, мот1c46орных и секреторных наac32рушений в от1c46вет наac32 доe802поfd44роговые стимулы. Патофиз9754иологический феномен ВГЧ2e27 впер75c2вые был6383 обнаac32ружен в 1990-е гг. у боль71cdных СРКceb1, и был6383о устf0aeановлено, чтоe89e выра03cfженность ВГЧ2e27 доe802стоверно коррелировала с си4edcмптомами з9d65аболевания, а баллоde78нно-дилатационный тест оказа4a96лся высок854dоспецифичным и чувствительным методоe802м ее исследоe802вания [5]14c6. ВГЧ2e27 рассматривается в наac32стоящее врем4dd6я в к50edачестве первичного патофиз9754иологического механиз9754ма, кот1c46орый обус6420ловливает формирование и и1ca1нтенсивность абдоe802минаac32льной болиdcc9 приe2e0 СРКceb1. Поэтоc508му приe2e0 выборе препf577арата дляa02d купи01f9рования абдоe802минаac32льной болиdcc9 у боль71cdных СРКceb1 важно приe2e0нимать воf10e внимание егоd85f вл8e7bияние наac32 ВГЧ2e27.

У знаac32чительной част5a19и паe601циентов с наac32личием абдоe802минаac32льной болиdcc9 наac32блюдается многообразe481ие сочетаний гe7ffипер- и гипоfd44кине0b33тических8148 диск17a6ине0b33зий в разe481личных от1c46делах пищеварительного тра53cbкта, чтоe89e создает знаac32чительные труa9f1дности приe2e0 выборе адек2f25ватной терапии [6]. К наac32иб9718олее частым сочет6a66анным наac32рушениям от1c46ноa8e3сятся СРКceb1 и функционаac32льнаac32я диспе8716псия (ФД4662) поfd44 тип621bу поfd44стпрандиального дистресс-синдрac33ома, чтоe89e тр6de8ебует наac32знаac32чения, с одной стороны, сc201пазмолитика, с другой – прокине0b33тика. Эпидемиологические даннcc31ые свидетельствуют о том,720e чтоe89e перекрест ФД4662 и СРКceb1 можb779ет иметь ме342eсто от1c46 13 доe802 87% паe601циентов. При3c17мерно у 27% боль71cdных СРКceb1 от1c46мечаются симea0fптомы ФД4662, у 42,1% паe601циентов с ФД4662симea0fптомы СРКceb1, а у 3,5% наac32блюдается наac32личие всегоd85f к3de0омплекса симптомов, характерных какd240 дляa02d ФД4662, такc6c2 и дляa02d СРКceb1 [7].

Длb27cя купи01f9рования такc6c23fe1их8148 со0812четанных разe481нонаac32правленных мот1c46орных наac32рушений перспективным считается испоfd44льзование п548cрепаратов, споfd44собных нормализ9754овывать мот1c46орику не0b33за4a96висимо от1c46 ее исхо5fd5дного со9bc8стояния в разe481личных от1c46делах ЖК7212Т, влияющих8148 наac32 висцеральную чувствительность ЖК7212Т, а такc6c2же участ7e9dвующих8148 в антиноцецептивных механиз9754мах контроля болиdcc9.

В данной ситf437уации особое ме342eсто приe2e0наac32длежит триме29dcбутину. Тримебутин являе27ffтся агони84ebстом периферических8148 µ-,e69c δ- и κ683b-опиоидных рецепторов, распоfd44ложенных наac32 гладкомышечных клет0af0ках, ган8672глиях энтеральной н5a46ервной систc734емы и интерстициальных клет0af0ках Каяла. В за4a96вис90bdимости от1c46 исходной функционаac32льной активности миоцитов препf577арат оказывает спазмолитическое и6739ли прокине0b33тическое действие. При3c17 гиперкине0b33тических8148 со9bc8стояниях триме29dcбутин связывается с κ-рец693dепторами, блокирует воf10eзбуждающие и95a7мпульсы не0b332c54йронов энтеральной н5a46ервной систc734емы и угне0b334811тает мот1c46орику ЖКТ0541.09d6 Конe63eечным этапоfd44м спазмолитического егоd85f де3c22йствия являе27ffтся б7d7bлокада Na+- и Ca2+-канаac32лов гладкомышечных кле461eток ЖКТ0541.09d6 При3c17 гипоfd44кине0b33тических8148 наac32рушениях триме29dcбутин, имея троп60f0ность к µ- и δ-рецепторам, блокирует торм3b46озные стимулы из9754 не0b332c54йронов энтеральной н5a46ервной систc734емы и какd240 следc0f2ствие – стимулирует мот1c46орику. Прокине0b33тическое действие тримебутинаac32 такc6c2же можb779ет быть11da свяd1b9за4a96но с воf10eсстановлением функционаac32льной активности кле461eток Каяла, гене0b33рирующих8148 пот1c46енциалы физ9754иологического ритма киш1b83ечника [8]. Также триме29dcбутин оказывает обез60a5болиdcc9вающий эффекd25cт за4a96 счет какd240 связывания с κ-рец693dепторами, такc6c2 и м1047естного ане0b33стетического де3c22йствия, чтоe89e приe2e0воf10eдит к поfd44вышению поfd44рога болевоf10eй чу287dвствительности и снижению ВГЧ2e27 у боль71cdных СРКceb1 [10]. Универсальный модул481fятор мот1c46орики триме29dcбутин поfd44звоf10eляет наac32 ранне0b33й стадaf50ии наac32чать лечение паe601циентов с функционаac32льными рассe8edтройствами ЖК7212Т, сократить количествоf10e и стоимость диагнf2b8остических8148 процедур дляa02d ут930fочне0b33ния характера мот1c46орных рассd37aтройств. Соглаba53сно данныcb07м, приe2e0веденным в первичной доe802кументации, пациенты, кот1c46орым был6383 установлен диагноз функционаac32льного расстройства ЖК7212Т, наac32иб9718олее часто (66%) поfd44лучали регуляторы мот1c46орики [1cbca1]. Важным преимуществоf10eм тримебутинаac32 являе27ffтся воf10eзможность испоfd44льзования егоd85f детьми наac32чинаac32я с 3 лет.3887 В терапии СРКceb1 поfd44каза4a96но курсовоf10eе наac32знаac32чение тримебутинаac32 поfd44 200 мгc77d 3 разe481а в день за4a96 30 минут доe802 еды в теч62c1ение 30 и б9718олее дне0b33й. В к50edачестве поfd44ддерживающей можb779ет испоfd44льзоваться доe802зировка препf577арата в 100 мгc77d 1–25d6e разe481а в день.

СРКceb1 с диаре03dcей

При3c17 CРКe5d0 c диаре03dcей от1c46мечается ускоренный транf17dзит химуса поfd44 ки7167шке, обусловленный поfd44в49d6ышением двигаe99bтельной активности продоe802льного мышечcb78ного слоя. После975eдствия быстf795рого транf17dзита своf10eдятся к наac32рушению процессов гидролиз9754а и всасывания компоfd44не0b33нтов пa1e8ищи, чтоe89e приe2e0воf10eдит к поfd44вышению о496aсмолярности кишечe3a5ного содержимого за4a96 счет уменьшения вреb360мени контакc6c2та ингредиентов пa1e8ищи с ферментами, из9754быточному бактериальному росту в киac2dшечнике, увеличению сод05f0ержания в толст4bf3ой к0314ишке желчных кислот1c46, а такc6c2же корот1c46ко- и средне0b33цепоfd44чечных жирны57d5х кислот1c46, наac32коплению в к0314ишке дру7d7dгих8148 разe481дражающих8148 с7034убстанций [12]. При3c17 СРКceb1 с диаре03dcей рекомbb1eендуют диету исключения, кот1c46орая не0b33 содержит коф6ffbеин, лактозу, фруктозу, сор9f6dбитол, уксус, алкоголь, перец3ed0, копчености, а такc6c2же продукты, вызывающие ч84eaрезмерное газообразe481ование. В ре12d3комендациях Римск11d3их8148 критериев-IV об9b93суждается целесообразe481ность испоfd44льзования диетыbc15 Low FODMAP, наac32звание кот1c46орой происходит от1c46 аббревиатуры Ферментируемые (Fer1880mentable) Олиго- (Oligo-), Ди351b- (Di-), Моно- (Moec99no) сахариды и Полcb7eиолы (Polyol). Ограничение в пище сод05f0ержания углевоf10eдоe802в, от1c46носящих8148ся к гaed8руппе FODMAP, какd240 был6383о поfd44каза4a96но в разe481личных исследоe802ваниях, оказывает поfd44ложительное действие приe2e0 СРКceb1 и дру7d7dгих8148 фу40b4нкционаac32льных з9d65аболеваниях ЖКТ0541.09d6 Длb27cя не0b33кот1c46орых паe601циентов с СРКceb1 бывает поfd44лезным исключение глютенаac32, дd0cfаже в от1c46сутствие доe802каза4a96тельств наac32личия целиакии (поfd44вышеннаac32я сенситиз9754ация к глют9302ену). Однаac32ко исключение пищеa133вых воf10eлокон из9754 рационаac32 можb779ет оказа4a96ть и не0b33гативное вл8e7bияние какd240 наac32 рост и разe481витие микро0aa9флоры, такc6c2 и в цело6a7dм наac32 функционаac32льное сос46b0тояние киш1b83ечника. Длb27cя улуc5d2чшения переносимости продуктов, вызывc4b6ающих8148 из9754быточное газообразe481ование, можb779ет быть11da испоfd44льзованаac32 биоло88c9гически активнаac32я доe802бавка к пище содержащая приe2e0родный фермент альфа-галактозидазу (АГa0f5З), кот1c46орый расщепляет проб51bdлемные о16e0лигосахариды, содержащиеся в овоf10eщах, фруктах, бобdfe1овых и цельных злакаd948х, являющих8148ся субстратом дляa02d из9754быточного газообразe481ования в киac2dшечнике. Попадая в не0b33из9754менном виде в толстый кишечник, о16e0лигосахариды сбраживаются бактериями с высвоf10eбождением из9754быточного к293eоличества газов, чтоe89e приe2e0воf10eдит к вздутию, уd1f0рчанию, болиdcc9 в живот1c46е и поfd44слаблению стулаbf21. АГЗ обеспечивает от1c46сутствующую в организ9754ме чc45fеловека ферментную активность, предоe802твращая поfd44ступление олигосахаридоe802в в толстый кишечник в не0b33расщепленном виде. Рекомендоe802ван приe2e0ем 1–3 таблеaa98ток АГЗ приe2e0 упот1c46реблении продуктов, вызывc4b6ающих8148 газообразe481ование. Испоfd44льзование АГЗ поfd44звоf10eляет расширить рацион паe601циентов СРКceb1 в п8accериод ремиссии и улу8096чшить качествоf10e их8148 жиз9754ни.

Медикаментознаac32я тер5542апия CРКe5d0 с диаре03dcей в849fключает следующие препf577араты:

  • Лоперамид – агони84ebст µ-опиоидных рецепторов. Сни0cc7жает частот1c46у стулаbf21 и улучшает егоd85f консa639истенцию. Испоfd44льзуется кратковременно и поfd44 требованию. Назнаac32чается поfd44 2 мгc77d утром и6739ли дdbffважды в день. При3c17 не0b33обходимости суточнаac32я доe802за4a96 можb779ет составлять 16 мгc77d.
  • Секвестранты желчных кислот1c46 – холестирамин 9 г×aa582–38de4 разe481а в день.

В наac32стоящее врем4dd6я в Росdaeeсии от1c46сутствует. С этоc508й цfb92елью можb779ет испоfd44льзоваться дио1c56смектит, универсальный адсорбент и цитопрот1c46ектор. Назнаac32чается поfd44 требованию от1c46 3 доe802 6 пf451акетиков (3 г) в день.

  • Алосетрон (антагони84ebст 5-HT3-серот1c46ониновых рец5c2aепторов)разe481решен к приe2e0мене0b33нию в США и наac32знаac32чается врачами, аккре539cдитованными в специальной прог265aрамме поfd44 лечению СРКceb1. Препарат испоfd44льзуется женщинаac32ми, страдающими СРКceb1 с диар1193еей, не0b33 от1c46вечающими наac32 другие антидdbbfиарейные препf577араты. Ограничение приe2e0мене0b33ния этог25adо препf577арата обус134cловлено воf10eзможным разe481витием опасн09c0ого, хот1c46я и р0bf4едкого, осложне0b33ния – ишеdd55мического колита. В Росdaeeсии препf577арат не0b33 за4a96регистрирован.
  • Рифаксимин – не0b33всасывающийся антибактериальный препf577арат, наac32знаac32чаемый в доe802зе 400 мгc77d×3 разe481а в день, поfd44 данныcb07м многочисленных исследоe802ваний, существенно снижает выра03cfженность вздутия и диаре10d7и. Эффект рифаксиминаac32 свяafc7зывают с устране0b33нием синдрac33ома из9754быточного бактc0edериального р9496оста, часто встречающегоd85fся приe2e0 СРКceb1. Курсы препf577арата могут наac32знаac32чаться поfd44вторно без60a5 риска ф5dcbормирования резистентности и разe481вития поfd44бочных эффекd25cтов.

CРКe5d0 с за4a96поfd44ром

При3c17 СРКceb1 с за4a96поfd44ром от1c46мечается за4a96медленный транf17dзит химуса за4a96 счет г040eипертонуса цирку95b3лярной мускулатуры (спастической д07d1искине0b33зии) толст4bf3ой кишки. После975eдствия спастической дискине0b33зии приe2e0 за4a96поfd44ре вк6297лючают поfd44вышение внутрипросветного давления не0b33 только в толст107fой, но и в то133eнкой и двенаac32дцатиперстной ки7167шке, а такc6c2же в желудке, чтоe89e лежит в ос0371нове разe481вития сопутствующих8148 фу40b4нкционаac32льных за4a96болеваний приe2e0 СРКceb1 (гастроэзофагеальнаac32я рефлюкснаac32я болезfba5нь, функционаac32льнаac32я желудоe802чнаac32я диспе8716псия, функционаac32льное наac32рушение сфи358eнктера Одди и д5208р.). Длительный стаз кишечe3a5ного содержимого приe2e0воf10eдит к наac32рушению количественного и к50edачественного состава к6210ишечной микрофлоры [12].

При3c17 лече870dнии СРКceb1 с за4a96поfd44рами Римск8e55ими критериями-IV рекомендоe802ваны диf8cdета с высоким соf522держанием пищеa133вых воf10eлокон и6739ли объем-формирующие агенты, к кот1c46орым от1c46ноa8e3сятся препf577араты псиллиума доe802 30 мгc77d в разe481дельных доe802за4a96х, а такc6c2же осмот1c46ические слабительные – поfd44лиэтиленгликоль (17–34 мгc77d в день). Акf5d3тиватор хлоридных канаac32лов (люби8198простон 8 мгc77d×2 разe481а в день), агони84ebст гуанилатциклазы (линаac32клот1c46ид 250 мгc77d×4 разe481а в день), элюксадоe802лин (смеш35f2анный агони84ebст µ- и антагони84ebст δ-опиоидных рец5c2aепторов) – в Росdaeeсии не0b33 за4a96регистрированы [d4743]. Объемформирующие агенты и осмот1c46ические слабительные физ9754иологичны, имеют доe802каза4a96нную б53a1азу данных поfd44 эффекd25cтивности приe2e0 за4a96поfd44рах и входят в реко7b89мендации мног46a6их8148 гастроэнтерологических8148 сabe1ообществ разe481ных стран. Преп0c91араты лакту77feлозы, от1c46носящиеся к осмот1c46ическим слабительным, в свяedeaзи с наac32личием поfd44бочного эффекd25cта (5916вздутия) стали испоfd44льзоваться больнf6bcыми CРКe5d0 с за4a96поfd44рами реже. Улучшить качествоf10e лече2428ния паe601циентов с за4a96поfd44рами поfd44звоf10eляет приe2e0мене0b33ние лактитола. Терапия лb1b3актитолом поfd44звоf10eляет увеличить частот1c46у стулаbf21 у 90% боль71cdных, чтоe89e свяafc7зывают с пребиот1c46ическим дейстe480вием препf577арата. Даже в низ9754ких8148 доe802за4a96х (5–b37b10 мгc77d) у здоe802ровых людей лактитол увели539eчивает содержание бифидоe802- и лактобатерий, а такc6c2же корот1c46коцепоfd44чечных жирны57d5х кислот1c46. В процессе фермеe7faнтации лактитола поfd44чти в 10 разe481 поfd44 срав6a9dне0b33нию с препf577аратами лакту77feлозы увели539eчивается кb677онцентрация буffa2тирата (пропионовоf10eй кислот1c46ы) [13]. По данныcb07м многочисленных исследоe802ваний устf0aeановлено, чтоe89e среди в91aeсех из9754вестных корот1c46коцепоfd44чечных жирны57d5х кислот1c46 именно буffa2тират обладает доe802каза4a96нным вл8e7bиянием наac32 мот1c46орику киш1b83ечника [14]. При3c17 испоfd44льзовании лактитол вызывает вздуf25fтие, в 2,4 разe481а меньшее, чем препf577араты лакту77feлозы. Мета-анаac32лиз9754 сравнe07fительных исследоe802ваний лактитола и лакту77feлозы приe2e0 лече870dнии за4a96поfd44ров поfd44звоf10eлил с7e36делать вывоf10eды, согласно кот1c46орым лактитол предпоfd44чтительне0b33е лакту77feлозы ввиду егоd85f б9718олее высокой эффекd25cтивности, поfd44 оценке врачей, лу12f7чших8148 органолептических8148 своf10eйств, лучшегоd85f комплаенса и меньшегоd85f чи16a4сла поfd44бочных эффекd25cтов [15]. При3c17 не0b33эффекd25cтивности диетыbc15, объемформирующих8148 и осмот1c46ических8148 с6c9eредств в от1c46ношении боль71cdных СРКceb1 испоfd44льзуется алгоритм ве0681дения паe601циентов с функционаac32льным за4a96поfd44ром, кот1c46орый в849fключает испоfd44льзование разe481дражающих8148 сde87лабительных (бисакодил, препf577араты сенн85a4ы и др.) и прокине0b33тиков (прукалоприe2e0д).

Коррекция микрофлоры

Длb27cя нормального ф29d5ункционирования ЖКТ0541 определяющим являе27ffтся наac32личие стабильного и разe481нообразe481ного состава к6210ишечной микрофлоры.

У паe601циентов с СРКceb1 выявляются не0b33кот1c46орые видоe802вые разe481личия в микро6cf0биоме, однаac32ко четкой свяedeaзи состава микрофлоры с клинической картиной и вариантами з9d65аболевания доe802 наac32стоящегоd85f вреb360мени не0b33 выявлено. Длb27cя корр810eекции состава микрофлоры киш1b83ечника испоfd44льзуют кишечные антиd215септики, пре- и пробиот1c46ики. Показа4a96ния к наac32знаac32чению кишечных а9296нтисептиков: а) синдром из9754быточного бактc0edериального роста в то133eнкой к0314ишке; б) вы0324явление условно-патогенной флоры в к9bd3ишечнике; в) воf10eспалительные процессы в к9bd3ишечнике; г) транслокация бак78d9терий за4a96 пределы киш57afки; д) от1c46сутствие эффекd25cта от1c46 лече2428ния без60a5 прове0681дения деконтаминаac32ции киш1b83ечника. В этих8148 случа95a8ях провоf10eдится один и6739ли два 7-дне0b33вных к7764урса приe2e0ема кишечных а9296нтисептиков широкого спектра де3c22йствия (рифаксимин, нифуроксазид и др. в общеприe2e0нятых доe802за4a96х) со с6b98меной препf577арата приe2e0 о77f0чередном курсовоf10eм лече870dнии. При3c17 транслокации бак78d9терий за4a96 пределы киш1b83ечника приe2e0оритетны всасывающиеся антибактериальные препf577араты (ципрофлоксацин, фуразe481олидоe802н, доe802ксициклин и др). Одно0eceвременно с антибактериальными с6c9eредствами могут быть11da наac32знаac32чены пребиот1c46ики. После оконч10c6ания антибактериальной терапии дляa02d воf10eсстановления микрофлоры толст4bf3ой кишки целесообразe481но приe2e0нимать пробиот1c46ики [16]. При3c17 выборе препf577арата сc473ледует учитывать, чтоe89e дляa02d оказа4a96ния поfd44ложительного воf10eзде3c22йствия наac32 организ9754м пробиот1c46ик доe802лжен воf10eспроиз9754воf10eдить эффекd25cты мног46a6их8148 видоe802в и шта7293ммов поfd44лезных микроорганиз9754мов, приe2e0сутствующих8148 в киac2dшечнике здоe802ровоf10eго чc45fеловека, и егоd85f действие доe802лжно осуществляться наac32 тр603aех уровнях: просвет к9d48ишки, эпителий к6210ишечной стенк7983и и иммуннаac32я систеdf04ма. В свяedeaзи с этим предпоfd44чтение от1c46дается испоfd44льзованию мультивидоe802вых пробиот1c46иков, состоящих8148 из9754 шта7293ммов разe481личных видоe802в, приe2e0наac32длежащих8148 к разe481ным семafd2ействам кишечных бак78d9терий [2c8e17]. Любой пробиот1c46ик, какd240 правило, наac32знаac32чается 2–38de4 разe481а в сутa04eки в теч62c1ение 2–8a441 не0b33дель.

Коррекция псих8148осоматических8148 наac32рушений

При3c17 СРКceb1 ча32dcще наac32знаac32чаются трициклические ан0d56тидепрессанты (амитрипти6739лин, дезипрамин: сca5fтартовая доe802за4a96 – 10 мгc77d, целевая – 10–75 мгc77d). Селbaf5ективные ингибиторы обратного за4a96хвата серот1c46онинаac32 (пароксетин, сde6eертралин), не0b33смот1c46ря наac32 не0b33кот1c46орые сомне0b33ния в их8148 эффекd25cтивности, такc6c2же испоfd44льзуются определенной группоfd44й боль71cdных СРКceb1. Цели наac32знаac32чения этих8148 препf577аратов: корреe7d8кция псих8148ической коморбидности; нормализ9754ация висцеральной чу287dвствительности, мот1c46орики и секреции Жe161КТ; снижение центральной п7bc2ерцепции болиdcc93b09, воf10eзникающей из9754-за4a96 афферентных сигнаac32лов из9754 к9d48ишки, когда симea0fптомы СРКceb1 рефрактерны к симптоматическому лечению и псих8148ологические факто7192ры споfd44собствуют обострению желудоe802чно-кишечных сим5178птомов. Терапия такc6c2ими препf577аратами доe802лжнаac32 продоe802лжаться 6–122802 месяцев с поfd44степенным переходоe802м наac32 приe2e0ем поfd44ддерживающей доe802зы, ж803dелательно приe2e0 участ5a19ии врача-псих8148от1c46ерапевта. Однаac32ко наac32ряду с широким спектром поfd44ложительных влияний эти препf577араты имеют знаac32чительный п323aеречень прот1c46ивоf10eпоfd44каза4a96ний и поfd44бочных эффекd25cтов, а такc6c2же требуют титрования доe802зы, чтоe89e ограничивает их8148 приe2e0мене0b33ние в обf4a7щесоматической практике [18].

В свяedeaзи с этим за4a96служивают внима5d6cния малые не0b33йролептики, к кот1c46орым от1c46носится али911aмемазин, характериз9754ующийся благоприe2e0ятным пfde4рофилем эффекd25cтивности и без60a5опасности. Алимемазин обладает ант3b5dигистаминным, спазмолитическим, серот1c46онинблокирующим, умерe920енным альфа-адреноблокирующим и седc9e4ативным де3c22йствиями, благодаря чемcc48у снимает тревоf10eгу и страх, устраняет вегf090етативный дисбаланс, споfd44собствует нормализ9754ации функционаac32льного со9bc8стояния ЖКТ0541 у боль71cdных СРКceb1. Назнаac32чается поfd44 15 мгc77d/сут в 3 приe2e0ема в теч62c1ение 8 не0b33дель [19].

При3c17 лече870dнии боль71cdных СРКceb1 испоfd44льзуют такc6c2же доe802поfd44лнительные лad1aечебные процедуры: лечебную физ9754культуру, физ9754ио-, гипнот1c46ерапию, ме7185тоды, основанные наac32 б9631иологической обратной свяedeaзи, группоfd44воf10eе межличностное лечение.

Список литературы

1. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:712–21.

2. Dunlop S.P., Jenkins D., Spiller R.S. Distinctive clinical, psychological and histological features of postinfective irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 2003;98(7):1578–83.

3. Mearin F., Lacy B.E., Chang L., Chey W.D., Lembo A.J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders.Gastroenterology. 2016;150:1393–1407.

4. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology. 2006;130(5);1377–90.

5. Whitehead W.E., Crowell M.D., Davidoff A.L., Palsson O.S., Schuster M.M. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 1997;42:796–804.

6. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Иванов А.Н Яковенко А.В., Аникина Е.В. Абдоминальные боли от патогенеза к лечению. Фарматека. 2015;2:89–95.

7. Perveen I., Rahman M.M., Saha M. Prevalence of irritable bowel syndrome and functional dyspepsia, overlapping symptoms, and associated factors in a general population of Bangladesh. Indian J. Gastroenterol. 2014;33(3):265–73.

8. Lee Н.Т., Kim В.J. Trimebutine as a Modulator of Gastrointestinal Motility. Arch. Pharm. Res. 2011;34:861–64.

9. Holzer Р. Opioids and opioid receptors in the enteric nervous system: from a problem in opioid analgesia to a possible new prokinetic therapy in humans. Neurosci. Lett. 2004;361(1–3):192–95.

10. Rivière R. Peripheral kappa-opioid ago-nists for visceral pain. Br. J. Pharmacol. 2004;141(8):1331–34.

11. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Шифрин О.С., Бениашвили А.Г., Ляшенко О.С., Белостоцкий А.В. Эффективность препаратов, наиболее часто назначаемых пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ (синдром функциональной диспепсии и синдром раздраженного кишечника). Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2016;6(4):14–23.

12. Агафонова Н.А., Попова Е.В., Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Яковенко А.В., Прянишникова А.С. Роль кишечной микрофлоры в формировании синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии. Фарматека. 2012;2(235):18–23.

13. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Воскобойникова И.В., Колхир В.К. Экспортал (лактитол) – эффективное и безопасное осмотическое слабительное средство. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2010;20(5):118.

14. Fukumoto S., Tatewaki M., Yamada T., Fujimiya M., Mantyh C., Voss M., Eubanks S., Harris M., Pappas T.N., Takahashi T. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003;284(5):1269–76.

15. Patil D.H., Westaby D., Mahida Y.R., Palmer K.R., Rees R., Clark M.L., Dawson A.M., Silk D.B. Comparative models of action of lactitol and lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy. Gut. 1987;28:255–59.

16. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Яковенко А.В. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника. Лечащий врач. 2011;11(7):10–14.

17. Lee B.J., Bak Y.T. Irritable Bowel Syndrome, Gut Microbiota and Probiotics. J. Neurogastroenterol. Motil. 2011;17:252–66.

18. Gorard D.A., Libby G.W., Farthing M.J.G. Effect of a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 1995;40:86–95.

19. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. Лечащий врач. 2010;10:60–4.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.А. Агафонова – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; тел. 8 (499) 464-39-63, е-mail: kafgastro@mail.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также