Комплексный подход к терапии синдрома раздраженного кишечника

24.03.2017
Просмотров: 591

Кафедра гастроэнтерологии и диетологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Представлен современный взгляд на патогенез и критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника – СРК (Рим-IV). Обсуждается современная тактика медикаментозного лечения пациентов с различными вариантами СРК, направленная на купирование болевого синдрома и нормализацию моторных расстройств с использованием модуляторов моторики, в частности тримебутина. Кроме того, приводятся данные об эффективности слабительного средства лактитол по восстановлению стула при СРК с запором и биологически активной добавкой, содержащей альфа-галактозидазу*, применяемой для улучшения переносимости клетчатки.

Синдром ра395dздраженного ки22feшечника (СРed11К)2c89 считается одним из967e самых распростране5105нных фу0806нкциона45edльных за1407болеваний желудо2c9eчно-кише10b9чного тракт6ab5а (ЖКТ1e92). Во всеc633м мире при9459близ967eительно 9,811e5–12,8% взрослого на45edселения, пре0305имущественно женщины, имеют симa66dптомы, соот0c7eветствующие СРed11К. Пик9152 за1407болеваемости при9459ходится на45ed самый активный тр0fbeудо2c9eспо0cfcсобный во9d92зраст – 23c8f4–41 год [1]. Симп9229томы СРed11К продо2c9eлжаются в т50a9ечение длительного пери3272ода, могут сочетаться с другими функциона45edльными расс6317тройствами, а у часf340ти паци2062ентов – с во9d92зникновением органического за140704a7болевания. Пусковыми факторами CРК186b приз967eна45edны во9d92спаление и инфекция ЖКТ1e92,4439 пищb0f2евая не5105переносимость, хронический с8308тресс, дивертикулит, хирургические вмешательства.

В каче3b77стве основных звеньев п2af1атогене5105за1407 СРed11К, реализ967eующиa87cхся при9459 на45edрушении вза1407имодеaa0dйствия «кишb03eка–мозг», рассматриваются гипермот0c7eорна45edя или601f спастическая дискине5105зия кишеч6301ника; висцеральна45edя гиперчувствительность; веге1210тативные и гормона45edльные с139aдвиги; псиa87cхосоциальные на45edрушения; геf934не5105тические факт3408оры и факт3408оры окружающей среды; а та4472кже из967eмене5105ния в составе кишеae6fчной ми0d3dкрофлоры, в т.ч. по0cfcс04d2ле перене5105се01feнных кишечных инф644eекций с активацией имм461aунной си7914стемы стеf7e0нки ки22feшечника и формированием суб1e20клинического во9d92спаления [2].

В 2016 г. был818eи представлены Ри93d4мские кр8218итерии-IV для3821 диа08faгностики СРed11К, предпо0cfcлагающие на45edличие рецидивирующей абдо2c9eмина45edльной болa529и, по0cfc крайне5105й мерbea2е не5105 реже одc45fного днda4dя в не5105913eделю на45ed прот0c7eяжении по0cfcс04d2ледниa87cх 3 месяцев с по0cfcявлением за1407 6 месяцев до2c9e пe3dfостановки диагноза1407, ассоциированной с 2 или601f бо5953лее симпт8855омами, кот0c7eорая: 1) связа1407на45ed с д2a4fефекацией; 2) ассоциирована45ed с из967eмене5105нием частот0c7eы с3f2cтула и 3) из967eмене5105нием формы с3f2cтула. К до2c9eпо0cfcлнительным симптомам от0c7eно85eeсятся патол7ef4огическая ч7806астот0c7eа с3f2cтула (менda22ее 3 ра395dз в не5105913eделю или601f бо5953лее 3 ра395dз в день); патол7ef4огическая форма с3f2cтула 74d0омковатый/твердый стул или601f жи962eдкий/во9d92дянистый стул); на45edтуживание при9459 дефекации; императивный по0cfcзы7169в или601f чувство9d92 не5105по0cfc49eeлного опо0cfcрожне5105ния кишеч6301ника; выдел0b12ение слиз967eи и в73aaздутие [3504b]. По срfb83авне5105нию с Римс8d3aкими к115aритериями-III (2006) в кр8218итерии вне5105сены не5105кот0c7eорые из967eмене5105ния: убран термин «дисb843комфорт» в свяb95eзи с не5105однозна45edчностью трактовки его9ea2 пациентами, увеличена45ed ч7806астот0c7eа по0cfcявления симптомов до2c9e не5105 менda22ее 1 днda4dя в не5105913eделю (в предыдущиa87cх крите6649риях – 3 днda4dя в т50a9ечение мес9f3fяца), а та4472кже за1407м9491ене5105н термин «облегчение» болиe532 по0cfcс04d2ле дефекации на45ed ассоциацию с дефab1bекацией, т.к. не5105 у в689dсех паци2062ентов деcdd0фекация при9459во9d92дила к умен753bьшению болей, а мо3485гла даже0fd1 усили601fвать иa87cх.

Согла8bd6сно Римс8d3aким критериям-III, в за140718e4висимости от0c7e пре4b22обладания тогd779о или601f иного т3bd0ипа на45edрушений с3f2cтула пр5790едлагается выдел0b12ение следующиa87cх ти56daпо0cfcв СРed11К:

  • СРed11К с за1407по0cfcром – при9459 на45edличии твердо2c9eго или601f бобовидного к3aadала при9459 бо5953лее 25% от0c7e общего9ea2 чb365исла опо0cfc85e1рожне5105ний ки22feшечника, одна45edко до2c9eпускается и на45edличие ра395dзжиженного (кашицеобра395dзного) или601f во9d92дянистогd779о к3aadала при9459 менda22ее 25% от0c7e общего9ea2 чb365исла опо0cfc85e1рожне5105ний;
  • СРed11К с диареec8aей, для3821 кот0c7eорого харак59ffтерно на45edличие кашицеобра395dзного или601f во9d92дянистогd779о к3aadала при9459 бо5953лее 25% от0c7e общего9ea2 чb365исла опо0cfc85e1рожне5105ний ки22feшечника, одна45edко до2c9eпускается и на45edличие твердо2c9eго или601f бобовидного к3aadала при9459 менda22ее 25% от0c7e общего9ea2 чb365исла опо0cfc85e1рожне5105ний;
  • СРed11К смешанного т3bd0ипа, при9459 кот0c7eором имеет мес52ebто чередо2c9eвание твердо2c9eго или601f бобовидного к3aadала и кашицеобра395dзного или601f во9d92дянистогd779о к3aadала при9459 25% или601f бо5953лее от0c7e общего9ea2 чb365исла опо0cfc85e1рожне5105ний кишеч6301ника;
  • не5105классифицированный СРed11Кне5105до2c9eстаточна45edя в8e76ыраженность от0c7eклоне5105ний конс3191истенции к3aadала для3821 в2e90ышеуказа1407нных ти56daпо0cfcв [4].

Диагноз СРed11К до2c9eлжен устана45edвливаться на45ed основании жалоб02d8 пациента (в соот0c7eветствии Римс8d3aким критериям-IV), ана45edмне5105за1407, клинической картины, физ967eикального осмот0c7eра, минимальных лабо54a9раторных тестов и методо2c9eв инструментальной диа08faгностики при9459 не5105обходимости иa87cх пр890eоведенe984ия. В процессе пe3dfостановки диагноза1407 до2c9eлжны бытьd4ee исключены другие за14074625болевания ки22feшечника, кроме д7992ивертикулярной болезни (во9d92спалительные за14074625болевания ки14cbшки, целиакия, лактазна45edя и фруктозна45edя не5105до2c9eстаточность, микроскопический колит и др.); за14074625болевания др268aугиa87cх орга989dнов пищеварения, а та4472кже др268aугиa87cх орга989dнов и систем, при9459 кот0c7eорых имеют мес52ebто функциона45edльные расстройства кишеч6301ника; при9459ем лекар9a3cственных препаed24ратов, влияющиa87cх на45ed функц3561ию ки22feшечника.

Лечение паци2062ентов с СРed11К

В на45edстоящее в8b27ремя не5105 су5924ществует э94dbффективной схемы леa08eчения паци2062ентов с CРК186b, обеспечивающей длительную рdb89емиссию за140704a7болевания. Это свя1542за1407но с на45edличием многиd992х факторов, влияющиa87cх на45ed т50a9ечение СРed11К, таe047киa87cх как395c расстройства псиa87cхоэмоциона45edльной сферы (депрессия, тр1374ево9d92га); сопутствующие за14074625болевания орга989dнов пищеварения и «синfa61дром перекреста» фу0806нкциона45edльных за1407боf32cлеваний, чтdb85о не5105редко трbb3dебует на45edзна45edчения массы лекар9a3cственных препаed24ратов, и за14073311дача клинициста за1407ключается в тщательном выборе лекар9a3cственных преb745паратов с учетab64ом особенностей за14074625болевания и по0cfcбочных э94dbффектов от0c7e лекар9a3cственных сре4627дств. Согла8bd6сно Римс8d3aким рекомендациям-IV, медикb612аментозную терапию пр5790едлагается на45edзна45edчать с учетab64ом пре4b22обладания у бa54cольных СРed11К тех или601f иc9bfных клиническиa87cх си6aa1мптомов.

При990b любом из967e вариантов СРed11К обяза1407593cтельным симптомом служит абдо2c9eмина45edльна45edя боль, обусловленна45edя в первую очередь по0cfcfed3вышением внутрикише10b9чного давления. Поск7cc5ольку при9459 СРed11К г410cипертонус продо2c9eльной и/или601f цирa48fкулярной мускулатуры ки22feшечника я5a17вляется одним из967e ве2d88дущиa87cх механиз967eмов в фор7eacмировании абдо2c9eмина45edльной болa529и, для3821 нормализ967eации мот0c7eорных на45edрушений и купиf061рования болиe532 преb745паратами выбора приз967eна45edны миот0c7eропные спазмолитики.

В реbfccкомендациях Римс3886киa87cх крите-риев-IV для3821 купиf061рования абдо2c9eмина45edльной болиe532 п30a9редложены следующие преb745параты 11b1м. таблицу):

К сожалению, м849dногие из967e рекомендо2c9eванных при9459 СРed11К лекар9a3cственных сре4627дств не5105 до2c9eступны к при9459мене5105нию в Россиfccfи. Разрешенные и рекомендо2c9eванные к при9459мене5105нию в на45edшей стране5105 лек863eарственные сре4627дства для3821 купиf061рования болево9d92го си5e69ндрома у бa54cольных СРed11К вкл7df6ючают не5105сколько ра395dзличных по0cfc механиз967eму деaa0dйствия кfd52лассов преb745паратов: антиa87cхолине5105ргические (гиосцина45ed бутилбром2526ид), гладкомышечные миb0c8орелаксанты (мебеверин, альверина45ed цитра47bdт), селективные блокаторы каa06cльциевых кана45edлов (пина45edверия бром2526ид) и периферические агониc09dсты опиатных рецепторов (трим24f8ебутин).

В механиз967eме во9d92зникновения абдо2c9eмина45edльной болиe532 большая роль от0c7eво9d92дится висцеральной гиперч0cb5увствительности (В5e1aГЧ01d3). Согла8bd6сно современным п2b7bредставлениям, В5e1aГЧэт9c9dо по0cfcвышенна45edя чувствительность к периферическим стимулам (меbed9ханическим, термическим, химическим и др.), проявляющаяся по0cfcявлением болевых ощущений, мот0c7eорных и секреторных на45edрушений в от0c7eвет на45ed до2c9eпо0cfcроговые стимулы. Патофиз967eиологический феномен В5e1aГЧ впер19bbвые был818e обна45edружен в 1990-е гг. у бa54cольных СРed11К, и был818eо ус0afcтановлено, чтdb85о в8e76ыраженность В5e1aГЧ до2c9eстоверно коррелировала с симпт8855омами за14074625болевания, а ба32dbллонно-дилатационный тест оказа1407лся высок4bc0оспецифичным и чувствительным методо2c9eм ее исследо2c9eвания [5]fdbc. В5e1aГЧ рассматривается в на45edстоящее в8b27ремя в каче3b77стве первичного патофиз967eиологического механиз967eма, кот0c7eорый обfcadусловливает формирование и интенb0efсивность абдо2c9eмина45edльной болиe532 при9459 СРed11К. Поэт9c9dому при9459 выборе преb745парата для3821 купиf061рования абдо2c9eмина45edльной болиe532 у бa54cольных СРed11К важно при9459нимать во9d92 внимание его9ea2 вли48e3яние на45ed В5e1aГЧ.

У зна45edчительной часf340ти паци2062ентов с на45edличием абдо2c9eмина45edльной болиe532 на45edблюдается многообра395dзие сочетаний ги776cпер- и гипо0cfcкине5105тическиa87cх дис6567кине5105зий в ра395dзличных от0c7eделах пищеварительного тракт6ab5а, чтdb85о создает зна45edчительные тр83efудности при9459 выборе аде7c8fкватной терапии [6]. К на45edибо5953лее частым со6689четанным на45edрушениям от0c7eно85eeсятся СРed11К и функциона45edльна45edя д4a50испепсия (ФДa584) по0cfc тc798ипу по0cfcстпрандиального дистресс-си5e69ндрома, чтdb85о трbb3dебует на45edзна45edчения, с одной стороны, с176bпазмолитика, с другой – прокине5105тика. Эпидемиологические данныd08eе свидетельствуют о то7d95м, чтdb85о перекрест ФДa584 и СРed11К може4dbfт иметь мес52ebто от0c7e 13 до2c9e 87% паци2062ентов. При990bмерно у 27% бa54cольных СРed11К от0c7eмечаются симптe003омы ФДa584, у 42,1% паци2062ентов с ФДa584симптe003омы СРed11К, а у 3,5% на45edблюдается на45edличие всего9ea2 компл6f86екса симптомов, характерных как395c для3821 ФДa584, та4472к и для3821 СРed11К [7].

Дляea61 купиf061рования таe047киa87cх сочет4de2анных ра395dзнона45edправленных мот0c7eорных на45edрушений перспективным считается испо0cfcльзование препаed24ратов, спо0cfcсобных нормализ967eовывать мот0c7eорику не5105за1407висимо от0c7e ее исходc45fного сос8fc0тояния в ра395dзличных от0c7eделах ЖКТ1e92,4439 влияющиa87cх на45ed висцеральную чувствительность ЖКТ1e92,4439 а та4472кже учb712аствующиa87cх в антиноцецептивных механиз967eмах контроля болиe532.

В данной ситуdc2fации особое мес52ebто при9459на45edдлежит трим24f8ебутину. Тримебутин я5a17вляется агони8148стом периферическиa87cх µ-,14bd δ- и κ-оп317aиоидных рецепторов, распо0cfcложенных на45ed гладкомышечных к9eecлетках, ган81bdглиях энтеральной не51050ee0рвной си7914стемы и интерстициальных к9eecлетках Каяла. В за140718e4висимости от0c7e исходной функциона45edльной активности миоцитов преb745парат оказывает спазмолитическое или601f прокине5105тическое действие. При990b гиперкине5105тическиa87cх сос8fc0тояниях трим24f8ебутин связывается с κ-ре3f48цепторами, блокирует во9d92збуждающие импул38aaьсы не5105йр9665онов энтеральной не51050ee0рвной си7914стемы и угне51056e40тает мот0c7eорику ЖКТ1e92.f319 Кa0ddоне5105чным этапо0cfcм спазмолитического его9ea2 деaa0dйствия я5a17вляется блок37e3ада Na+- и Ca2+-кана45edлов гладкомышечных кbeefлеток ЖКТ1e92.f319 При990b гипо0cfcкине5105тическиa87cх на45edрушениях трим24f8ебутин, имея т86c8ропность к µ- и δ-рецепторам, блокирует тор649aмозные стимулы из967e не5105йр9665онов энтеральной не51050ee0рвной си7914стемы и как395c следaa70ствие – стимулирует мот0c7eорику. Прокине5105тическое действие тримебутина45ed та4472кже може4dbfт бытьd4ee свя1542за1407но с во9d92сстановлением функциона45edльной активности кbeefлеток Каяла, гене5105рирующиa87cх пот0c7eенциалы физ967eиологического ритма ки22feшечника [8]. Также трим24f8ебутин оказывает обез4611болиe532вающий э94dbффект за1407 счет как395c связывания с κ-ре3f48цепторами, та4472к и меca33стного ане5105стетического деaa0dйствия, чтdb85о при9459во9d92дит к по0cfcвышению по0cfcрога болево9d92й ч0cb5увствительности и снижению В5e1aГЧ у бa54cольных СРed11К [10]. Универсальный мо7016дулятор мот0c7eорики трим24f8ебутин по0cfcзво9d92ляет на45ed ранне5105й ста9cc4дии на45edчать лечение паци2062ентов с функциона45edльными расст6be8ройствами ЖКТ1e92,4439 сократить количество9d92 и стоимость диаca84гностическиa87cх процедур для3821 у675aточне5105ния характера мот0c7eорных расс459fтройств. Согла8bd6сно даdcbaнным, при9459веденным в первичной до2c9eкументации, пациенты, кот0c7eорым был818e установлен диагноз функциона45edльного расстройства ЖКТ1e92,4439 на45edибо5953лее часто (66%) по0cfcлучали регуляторы мот0c7eорики [123d81]. Важным преимущество9d92м тримебутина45ed я5a17вляется во9d92зможность испо0cfcльзования его9ea2 детьми на45edчина45edя с 3 летd7f6. В терапии СРed11К по0cfcказа1407но курсово9d92е на45edзна45edчение тримебутина45ed по0cfc 200 мг9dd4 3 ра395dза в день за1407 30 минут до2c9e еды в т50a9ечение 30 и бо5953лее дне5105й. В каче3b77стве по0cfcддерживающей може4dbfт испо0cfcльзоваться до2c9eзировка преb745парата в 100 мг9dd4 1–20923 ра395dза в день.

СРed11К с диареc5a8ей

При990b CРК186b c диареc5a8ей от0c7eмечается ускоренный тa298ранзит химуса по0cfc к479fишке, обусловленный по0cfcfed3вышением двигаc3aeтельной активности продо2c9eльного мы1419шечного слоя. После1bb6дствия быстр66ecого тa298ранзита сво9d92дятся к на45edрушению процессов гидролиз967eа и всасывания компо0cfcне5105нтов п89deищи, чтdb85о при9459во9d92дит к по0cfcвышению оf46aсмолярности кише10b9чного содержимого за1407 счет уменьшения време33ddни конта4472кта ингредиентов п89deищи с ферментами, из967eбыточному бактериальному росту в киш7de3ечнике, увеличению соде72b5ржания в толстa84bой кишe4efке желчных кислот0c7e, а та4472кже корот0c7eко- и средне5105цепо0cfcчечных жирны3081х кислот0c7e, на45edкоплению в кишe4efке др268aугиa87cх ра395dздражающиa87cх субстf739анций [12]. При990b СРed11К с диареc5a8ей реabbaкомендуют диету исключения, кот0c7eорая не5105 содержит коd25bфеин, лактозу, фруктозу, сор9acdбитол, уксус, алкоголь, пер1ebbец, копчености, а та4472кже продукты, вызывающие чbd58резмерное газообра395dзование. В реbfccкомендациях Римс3886киa87cх критериев-IV обсуж9f43дается целесообра395dзность испо0cfcльзования диет2b89ы Low FODMAP, на45edзвание кот0c7eорой происходит от0c7e аббревиатуры Ферментируемые (Fea780rmentable) Олиго- (Oligo-), Ди-8d95 (Di-), Моно- (Mon9c6bo) сахариды и По4fb0лиолы (Polyol). Ограничение в пище соде72b5ржания углево9d92до2c9eв, от0c7eносящиa87cхся к группf09fе FODMAP, как395c был818eо по0cfcказа1407но в ра395dзличных исследо2c9eваниях, оказывает по0cfcложительное действие при9459 СРed11К и др268aугиa87cх фу0806нкциона45edльных за14074625болеваниях ЖКТ1e92.f319 Дляea61 не5105кот0c7eорых паци2062ентов с СРed11К бывает по0cfcлезным исключение глютена45ed, даже0fd1 в от0c7eсутствие до2c9eказа1407тельств на45edличия целиакии (по0cfcвышенна45edя сенситиз967eация к глют473bену). Одна45edко исключение пищ055aевых во9d92локон из967e рациона45ed може4dbfт оказа1407ть и не5105гативное вли48e3яние как395c на45ed рост и ра395dзвитие ми0d3dкрофлоры, та4472к и в целоc927м на45ed функциона45edльное с549bостояние ки22feшечника. Дляea61 улучш18daения переносимости продуктов, вab1fызывающиa87cх из967eбыточное газообра395dзование, може4dbfт бытьd4ee испо0cfcльзована45ed б397bиологически активна45edя до2c9eбавка к пище содержащая при9459родный фермент альфа-галактозидазу (АГb0edЗ), кот0c7eорый расщепляет пр1d8eоблемные олfda2игосахариды, содержащиеся в ово9d92щах, фруктах, бобоf433вых и цельных з79e2лаках, являющиa87cхся субстратом для3821 из967eбыточного газообра395dзования в киш7de3ечнике. Попадая в не5105из967eменном виде в толстый кишечник, олfda2игосахариды сбраживаются бактериями с высво9d92бождением из967eбыточного коли0781чества газов, чтdb85о при9459во9d92дит к вздутию, у757dрчанию, болиe532 в живот0c7eе и по0cfcслаблению с3f2cтула. АГЗ обеспечивает от0c7eсутствующую в организ967eме челов96d8ека ферментную активность, предо2c9eтвращая по0cfcступление олигосахаридо2c9eв в толстый кишечник в не5105расщепленном виде. Рекомендо2c9eван при9459ем 1–3 таd450блеток АГЗ при9459 упот0c7eреблении продуктов, вab1fызывающиa87cх газообра395dзование. Испо0cfcльзование АГЗ по0cfcзво9d92ляет расширить рацион паци2062ентов СРed11К в перио48efд ремиссии и у825eлучшить качество9d92 иa87cх жиз967eни.

Медикаментозна45edя тер1c3dапия CРК186b с диареc5a8ей вклю80c5чает следующие преb745параты:

  • Лоперамид – агони8148ст µ-опиоидных рецепторов. Снижаff67ет частот0c7eу с3f2cтула и улучшает его9ea2 кон4dc4систенцию. Испо0cfcльзуется кратковременно и по0cfc требованию. Назна45edчается по0cfc 2 мг9dd4 утром или601f дb58fважды в день. При990b не5105обходимости суточна45edя до2c9eза1407 може4dbfт составлять 16 мг9dd4.
  • Секвестранты желчных кислот0c7e – холестирамин 9 гfd43×22635–3 ра395dза в день.

В на45edстоящее в8b27ремя в Р5d72оссии от0c7eсутствует. С эт9c9dой цеe6ddлью може4dbfт испо0cfcльзоваться диe78fосмектит, универсальный адсорбент и цитопрот0c7eектор. Назна45edчается по0cfc требованию от0c7e 3 до2c9e 6 пba27акетиков (3 г) в день.

  • Алосетрон (антагони8148ст 5-HT3-серот0c7eониновых рецеп1dc9торов)ра395dзрешен к при9459мене5105нию в США и на45edзна45edчается врачами, аккр49aeедитованными в специальной прог6274рамме по0cfc лечению СРed11К. Препарат испо0cfcльзуется женщина45edми, страдающими СРed11К с диареec8aей, не5105 от0c7eвечающими на45ed другие анff71тидиарейные преb745параты. Ограничение при9459мене5105ния этогd779о преb745парата обcaf2условлено во9d92зможным ра395dзвитием опа976bсного, хот0c7eя и ре5b1aдкого, осложне5105ния – ишемиc05bческого колита. В Р5d72оссии преb745парат не5105 за1407регистрирован.
  • Рифаксимин – не5105всасывающийся антибактериальный преb745парат, на45edзна45edчаемый в до2c9eзе 400 мг9dd4×3 ра395dза в день, по0cfc даdcbaнным многочисленных исследо2c9eваний, существенно снижает в8e76ыраженность вздутия и диа729aреи. Эффект рифаксимина45ed связыd745вают с устране5105нием си5e69ндрома из967eбыточного бак3fe6териального росf691та, часто встречающего9ea2ся при9459 СРed11К. Курсы преb745парата могут на45edзна45edчаться по0cfcвторно без4611 риска формf72cирования резистентности и ра395dзвития по0cfcбочных э94dbффектов.

CРК186b с за1407по0cfcром

При990b СРed11К с за1407по0cfcром от0c7eмечается за1407медленный тa298ранзит химуса за1407 счет г410cипертонуса цирa48fкулярной мускулатуры (спастической д64daискине5105зии) толстa84bой кишки. После1bb6дствия спастической дискине5105зии при9459 за1407по0cfcре вкл7df6ючают по0cfcвышение внутрипросветного давления не5105 только в толст6a70ой, но и в т7319онкой и двена45edдцатиперстной к479fишке, а та4472кже в желудке, чтdb85о лежит в осн6e46ове ра395dзвития сопутствующиa87cх фу0806нкциона45edльных за1407болеваний при9459 СРed11К (гастроэзофагеальна45edя рефлюксна45edя болез50e3нь, функциона45edльна45edя желудо2c9eчна45edя д4a50испепсия, функциона45edльное на45edрушение сфинкc456тера Одди и д3e95р.). Длительный стаз кише10b9чного содержимого при9459во9d92дит к на45edрушению количественного и каче3b77ственного состава кишеae6fчной микрофлоры [12].

При990b леч03a8ении СРed11К с за1407по0cfcрами Римс8d3aкими критериями-IV рекомендо2c9eваны ди9e5bета с высоким соде537bржанием пищ055aевых во9d92локон или601f объем-формирующие агенты, к кот0c7eорым от0c7eно85eeсятся преb745параты псиллиума до2c9e 30 мг9dd4 в ра395dздельных до2c9eза1407х, а та4472кже осмот0c7eические слабительные – по0cfcлиэтиленгликоль (17–34 мг9dd4 в день). А751fктиватор хлоридных кана45edлов 8744юбипростон 8 мг9dd4×2 ра395dза в день), агони8148ст гуанилатциклазы (лина45edклот0c7eид 250 мг9dd4×4 ра395dза в день), элюксадо2c9eлин 2aafмешанный агони8148ст µ- и антагони8148ст δ-опиоидных рецеп1dc9торов) – в Р5d72оссии не5105 за1407регистрированы [3504b]. Объемформирующие агенты и осмот0c7eические слабительные физ967eиологичны, имеют до2c9eказа1407нную базea5bу данных по0cfc э94dbффективности при9459 за1407по0cfcрах и входят в реком5accендации многиd992х гастроэнтерологическиa87cх со9a05обществ ра395dзных стран. Преdb04параты лакту638aлозы, от0c7eносящиеся к осмот0c7eическим слабительным, в свяb95eзи с на45edличием по0cfcбочного э94dbффекта 69c0здутия) стали испо0cfcльзоваться больac4eными CРК186b с за1407по0cfcрами реже. Улучшить качество9d92 леa08eчения паци2062ентов с за1407по0cfcрами по0cfcзво9d92ляет при9459мене5105ние лактитола. Терапия лаbd31ктитолом по0cfcзво9d92ляет увеличить частот0c7eу с3f2cтула у 90% бa54cольных, чтdb85о связыd745вают с пребиот0c7eическим дей1f66ствием преb745парата. Даже в низ967eкиa87cх до2c9eза1407х (5–1874e0 мг9dd4) у здо2c9eровых людей лактитол увел360aичивает содержание бифидо2c9e- и лактобатерий, а та4472кже корот0c7eкоцепо0cfcчечных жирны3081х кислот0c7e. В процессе фe5c1ерментации лактитола по0cfcчти в 10 ра395dз по0cfc срfb83авне5105нию с преb745паратами лакту638aлозы увел360aичивается к07d2онцентрация бут7f5aирата (пропионово9d92й кислот0c7eы) [13]. По даdcbaнным многочисленных исследо2c9eваний ус0afcтановлено, чтdb85о среди в689dсех из967eвестных корот0c7eкоцепо0cfcчечных жирны3081х кислот0c7e именно бут7f5aират обладает до2c9eказа1407нным вли48e3янием на45ed мот0c7eорику ки22feшечника [14]. При990b испо0cfcльзовании лактитол вызывает в73aaздутие, в 2,4 ра395dза меньшее, чем преb745параты лакту638aлозы. Мета-ана45edлиз967e срав1705нительных исследо2c9eваний лактитола и лакту638aлозы при9459 леч03a8ении за1407по0cfcров по0cfcзво9d92лил сд767bелать выво9d92ды, согласно кот0c7eорым лактитол предпо0cfcчтительне5105е лакту638aлозы ввиду его9ea2 бо5953лее высокой э94dbффективности, по0cfc оценке врачей, лучшиe93bх органолептическиa87cх сво9d92йств, лучшего9ea2 комплаенса и меньшего9ea2 чb365исла по0cfcбочных э94dbффектов [15]. При990b не5105э94dbффективности диет2b89ы, объемформирующиa87cх и осмот0c7eическиa87cх сре4627дств в от0c7eношении бa54cольных СРed11К испо0cfcльзуется алгоритм веденe984ия паци2062ентов с функциона45edльным за1407по0cfcром, кот0c7eорый вклю80c5чает испо0cfcльзование ра395dздражающиa87cх сл7683абительных (бисакодил, преb745параты се01feнны и др.) и прокине5105тиков (прукалопри9459д).

Коррекция микрофлоры

Дляea61 нормального функ9215ционирования ЖКТ1e92 определяющим я5a17вляется на45edличие стабильного и ра395dзнообра395dзного состава кишеae6fчной микрофлоры.

У паци2062ентов с СРed11К выявляются не5105кот0c7eорые видо2c9eвые ра395dзличия в мик46b7робиоме, одна45edко четкой свяb95eзи состава микрофлоры с клинической картиной и вариантами за14074625болевания до2c9e на45edстоящего9ea2 време33ddни не5105 выявлено. Дляea61 коррbde9екции состава микрофлоры ки22feшечника испо0cfcльзуют кишечные антe8d2исептики, пре- и пробиот0c7eики. Показа1407ния к на45edзна45edчению кишечных антис57a2ептиков: а) синдром из967eбыточного бак3fe6териального роста в т7319онкой кишe4efке; б) выяb623вление условно-патогенной флоры в киш485fечнике; в) во9d92спалительные процессы в киш485fечнике; г) транслокация бакте3548рий за1407 пределы кишкade1и; д) от0c7eсутствие э94dbффекта от0c7e леa08eчения без4611 проведенe984ия деконтамина45edции ки22feшечника. В этиa87cх случ16d9аях прово9d92дится один или601f два 7-дне5105вных ку3c3eрса при9459ема кишечных антис57a2ептиков широкого спектра деaa0dйствия (рифаксимин, нифуроксазид и др. в общепри9459нятых до2c9eза1407х) со сменоd2f3й преb745парата при9459 оч8201ередном курсово9d92м леч03a8ении. При990b транслокации бакте3548рий за1407 пределы ки22feшечника при9459оритетны всасывающиеся антибактериальные преb745параты (ципрофлоксацин, фура395dзолидо2c9eн, до2c9eксициклин и др). Одн0497овременно с антибактериальными сре4627дствами могут бытьd4ee на45edзна45edчены пребиот0c7eики. После оb170кончания антибактериальной терапии для3821 во9d92сстановления микрофлоры толстa84bой кишки целесообра395dзно при9459нимать пробиот0c7eики [16]. При990b выборе преb745парата след43ceует учитывать, чтdb85о для3821 оказа1407ния по0cfcложительного во9d92здеaa0dйствия на45ed организ967eм пробиот0c7eик до2c9eлжен во9d92спроиз967eво9d92дить э94dbффекты многиd992х видо2c9eв и ш9652таммов по0cfcлезных микроорганиз967eмов, при9459сутствующиa87cх в киш7de3ечнике здо2c9eрово9d92го челов96d8ека, и его9ea2 действие до2c9eлжно осуществляться на45ed треb30cх уровнях: просвет ки14cbшки, эпителий кишеae6fчной стеf7e0нки и иммунна45edя сdc31истема. В свяb95eзи с этим предпо0cfcчтение от0c7eдается испо0cfcльзованию мультивидо2c9eвых пробиот0c7eиков, состоящиa87cх из967e ш9652таммов ра395dзличных видо2c9eв, при9459на45edдлежащиa87cх к ра395dзным сd0edемействам кишечных бакте3548рий [1fa597]. Любой пробиот0c7eик, как395c правило, на45edзна45edчается 22635–3 ра395dза в суf186тки в т50a9ечение 2–8a9f3 не5105дель.

Коррекция псиa87cхосоматическиa87cх на45edрушений

При990b СРed11К ч9213аще на45edзна45edчаются трициклические а09ecнтидепрессанты (амитриптили601fн, дезипрамин: стар9a5bтовая до2c9eза1407 – 10 мг9dd4, целевая – 10–75 мг9dd4). Се4d51лективные ингибиторы обратного за1407хвата серот0c7eонина45ed (пароксетин, сеc35bртралин), не5105смот0c7eря на45ed не5105кот0c7eорые сомне5105ния в иa87cх э94dbффективности, та4472кже испо0cfcльзуются определенной группо0cfcй бa54cольных СРed11К. Цели на45edзна45edчения этиa87cх преb745паратов: корbabdрекция псиa87cхической коморбидности; нормализ967eация висцеральной ч0cb5увствительности, мот0c7eорики и секреции Ж85e7КТ; снижение центральной перc7d4цепции болa529и, во9d92зникающей из967e-за1407 афферентных сигна45edлов из967e ки14cbшки, когда симптe003омы СРed11К рефрактерны к симптоматическому лечению и псиa87cхологические факт3408оры спо0cfcсобствуют обострению желудо2c9eчно-кишечных си6aa1мптомов. Терапия та4472кими преb745паратами до2c9eлжна45ed продо2c9eлжаться 6–12c056 месяцев с по0cfcстепенным переходо2c9eм на45ed при9459ем по0cfcддерживающей до2c9eзы, ж795cелательно при9459 учасf340тии врача-псиa87cхот0c7eерапевта. Одна45edко на45edряду с широким спектром по0cfcложительных влияний эти преb745параты имеют зна45edчительный перd855ечень прот0c7eиво9d92по0cfcказа1407ний и по0cfcбочных э94dbффектов, а та4472кже требуют титрования до2c9eзы, чтdb85о ограничивает иa87cх при9459мене5105ние в общесb9eaоматической практике [18].

В свяb95eзи с этим за1407служивают в926fнимания малые не5105йролептики, к кот0c7eорым от0c7eносится алb9f2имемазин, характериз967eующийся благопри9459ятным проa445филем э94dbффективности и без4611опасности. Алимемазин обладает антигae54истаминным, спазмолитическим, серот0c7eонинблокирующим, умерbea2енным альфа-адреноблокирующим и седат86acивным деaa0dйствиями, благодаря ч1d71ему снимает трево9d92гу и страх, устраняет веdeacгетативный дисбаланс, спо0cfcсобствует нормализ967eации функциона45edльного сос8fc0тояния ЖКТ1e92 у бa54cольных СРed11К. Назна45edчается по0cfc 15 мг9dd4/сут в 3 при9459ема в т50a9ечение 8 не5105дель [19].

При990b леч03a8ении бa54cольных СРed11К испо0cfcльзуют та4472кже до2c9eпо0cfcлнительные лечебae01ные процедуры: лечебную физ967eкультуру, физ967eио-, гипнот0c7eерапию, метcbfdоды, основанные на45ed био7be3логической обратной свяb95eзи, группо0cfcво9d92е межличностное лечение.

Список литературы

1. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:712–21.

2. Dunlop S.P., Jenkins D., Spiller R.S. Distinctive clinical, psychological and histological features of postinfective irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 2003;98(7):1578–83.

3. Mearin F., Lacy B.E., Chang L., Chey W.D., Lembo A.J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders.Gastroenterology. 2016;150:1393–1407.

4. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology. 2006;130(5);1377–90.

5. Whitehead W.E., Crowell M.D., Davidoff A.L., Palsson O.S., Schuster M.M. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 1997;42:796–804.

6. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Иванов А.Н Яковенко А.В., Аникина Е.В. Абдоминальные боли от патогенеза к лечению. Фарматека. 2015;2:89–95.

7. Perveen I., Rahman M.M., Saha M. Prevalence of irritable bowel syndrome and functional dyspepsia, overlapping symptoms, and associated factors in a general population of Bangladesh. Indian J. Gastroenterol. 2014;33(3):265–73.

8. Lee Н.Т., Kim В.J. Trimebutine as a Modulator of Gastrointestinal Motility. Arch. Pharm. Res. 2011;34:861–64.

9. Holzer Р. Opioids and opioid receptors in the enteric nervous system: from a problem in opioid analgesia to a possible new prokinetic therapy in humans. Neurosci. Lett. 2004;361(1–3):192–95.

10. Rivière R. Peripheral kappa-opioid ago-nists for visceral pain. Br. J. Pharmacol. 2004;141(8):1331–34.

11. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Шифрин О.С., Бениашвили А.Г., Ляшенко О.С., Белостоцкий А.В. Эффективность препаратов, наиболее часто назначаемых пациентам с функциональными заболеваниями ЖКТ (синдром функциональной диспепсии и синдром раздраженного кишечника). Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2016;6(4):14–23.

12. Агафонова Н.А., Попова Е.В., Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Яковенко А.В., Прянишникова А.С. Роль кишечной микрофлоры в формировании синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК-подобных нарушений. Вопросы терапии. Фарматека. 2012;2(235):18–23.

13. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Воскобойникова И.В., Колхир В.К. Экспортал (лактитол) – эффективное и безопасное осмотическое слабительное средство. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2010;20(5):118.

14. Fukumoto S., Tatewaki M., Yamada T., Fujimiya M., Mantyh C., Voss M., Eubanks S., Harris M., Pappas T.N., Takahashi T. Short-chain fatty acids stimulate colonic transit via intraluminal 5-HT release in rats. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003;284(5):1269–76.

15. Patil D.H., Westaby D., Mahida Y.R., Palmer K.R., Rees R., Clark M.L., Dawson A.M., Silk D.B. Comparative models of action of lactitol and lactulose in the treatment of hepatic encephalopathy. Gut. 1987;28:255–59.

16. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Яковенко А.В. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника. Лечащий врач. 2011;11(7):10–14.

17. Lee B.J., Bak Y.T. Irritable Bowel Syndrome, Gut Microbiota and Probiotics. J. Neurogastroenterol. Motil. 2011;17:252–66.

18. Gorard D.A., Libby G.W., Farthing M.J.G. Effect of a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 1995;40:86–95.

19. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике. Лечащий врач. 2010;10:60–4.

Об авторах / Для корреспонденции

Н.А. Агафонова – к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; тел. 8 (499) 464-39-63, е-mail: kafgastro@mail.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
РУССКИЙ ПРИОРИТЕТ В ИЗУЧЕНИИ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГИПЕРАЦИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЖИВОТНЫХ И ЧЕЛОВЕКА ОТ ГАСТРИТА ДО РАКА Ларионов Б.В. Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Цель. Определить первую в мире работу в этом направлении. Это была статья Б.В. Ларионова «Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний-эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма)». Сб. научных тр. и материалов V международного симпозиума 26-28.05.2008. Т 3. Казань. 2008, 52-61. Материал и методы. Далее в группе Б.В. Ларионова в Фейсбуке «Как предупредить кариес, гипертонию…» были опубликованы цитаты по этой проблеме из книги Б.В. Ларионова «Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России?» Lap Lambert, 2014, 612 стр. Результаты. Позднее, в этой же группе «Как предупредить кариес, гипертонию… впервые было показано, что избыточное потребление соли/хлорида вызывает рак ЖКТ от полости рта, носоглотки, ротоглотки, рак пищевода, рак желудка, рак дуодены, тонкого и толстого кишечника. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Заключение. Таким образом, нами впервые в мире предложена и обоснована новая биогеохимическая однопричинная парадигма этиологии и профилактики гиперацидных заболеваний животных и человека. Избыточное потребление соли/хлорида приводит к избыточному выделению HCl, а через инкубационный период HCl выше определённой концентрации становится канцерогенной и приводит к малигнизации язв или образованию рака ЖКТ от полости рта до прямой кишки. Желательны гранты для продолжения исследований. Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.

RUSSIAN PRIORITY IN THE STUDY OF ETIOLOGY AND PREVENTION hyperacidity gastrointestinal disease ANIMAL AND HUMAN from gastritis to cancer Larionov BV Kazan State Medical University, Kazan, Russia Goal. Determine the world's first work in this direction. It was an article BV Larionov, "The Effects of excess chlorides on the occurrence of hyperacidity states esophagitis, gastritis, duodenitis, enteritis, ulcerative colitis, peptic ulcer disease of the esophagus, stomach and duodenal ulcers, esophageal cancer, gastric cancer and colon cancer (biogeochemical monocausal new paradigm)." Coll. scientific tr. and materials of the V International Symposium 26-28.05.2008. 3. T Kazan. 2008, 52-61. Material and methods. Further, the group BV Larionov on Facebook "How to prevent caries, hypertension ..." were published quotes on the subject of books BV Larionov, "How to prolong your life? How to reduce the death rate in Russia? »Lap Lambert, 2014, 612 p. Results. Later, the same group "How to prevent caries, ... hypertension was first shown that excessive salt intake / chloride causes gastrointestinal cancer of the oral cavity, nasopharynx, oropharynx, esophagus cancer, stomach cancer, duodeno cancer, small intestine and colon. URL: www.facebook.com/groups/679109632183158/search/...гиперацидный Conclusion. Thus, we have the world's first proposed and justified a new biogeochemical odnoprichinnaya paradigm of etiology and prevention of hyperacidity disease of animals and humans. Excessive intake of salt / chloride leads to excessive release of HCl, and after an incubation period of HCl above a certain concentration becomes carcinogenic and leads to malignancy ulcers or formation of gastric cancer from the mouth to the rectum. Desirable grants for continuing research. docviewer.yandex.ru/?uid=36163083&url=ya-mail%3... Опубликовано Сборник тезисов МФКиТ-2017.docx Московский форум кардиологов и терапевтов.
Статьи по теме

Смотрите также