Комплексный подход к терапии синдрома раздраженного кишечника

Представлен современный взгляд на патогенез и критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника – СРК (Рим-IV). Обсуждается современная тактика медикаментозного лечения пациентов с различными вариантами СРК, направленная на купирование болевого синдрома и нормализацию моторных расстройств с использованием модуляторов моторики, в частности тримебутина. Кроме того, приводятся данные об эффективности слабительного средства лактитол по восстановлению стула при СРК с запором и биологически активной добавкой, содержащей альфа-галактозидазу*, применяемой для улучшения переносимости клетчатки.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) считается одним из самых распространенных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во всем мире приблизительно 9,8–12,8% взрослого населения, преимущественно женщины, имеют симптомы, соответствующие СРК. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст – 24–41 год [1]. Симптомы СРК продолжаются в течение длительного периода, могут сочетаться с другими функциональными расстройствами, а у части пациентов – с возникновением органического заболевания. Пусковыми факторами CРК признаны воспаление и инфекция ЖКТ, пищевая непереносимость, хронический стресс, дивертикулит, хирургические вмешательства.

В качестве основных звеньев патогенеза СРК, реализующихся при нарушении взаимодействия «кишка–мозг», рассматриваются гипермоторная или спастическая дискинезия кишечника; висцеральная гиперчувствительность; вегетативные и гормональные сдвиги; психосоциальные нарушения; генетические факторы и факторы окружающей среды; а также изменения в составе кишечной микрофлоры, в т.ч. после перенесенных кишечных инфекций с активацией иммунной системы стенки кишечника и формированием субклинического воспаления [2].

В 2016 г. были представлены Римские критерии-IV для диагностики СРК, предполагающие наличие рецидивирующей абдоминальной боли, по крайней мере не реже одного дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев с появлением за 6 месяцев до постановки диагноза, ассоциированной с 2 или более симптомами, которая: 1) связана с дефекацией; 2) ассоциирована с изменением частоты стула и 3) изменением формы стула. К дополнительным симптомам относятся патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день); патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул); натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения кишечника; выделение слизи и вздутие [3]. По сравнению с Римскими критериями-III (2006) в критерии внесены некоторые изменения: убран термин «дискомфорт» в связи с неоднозначностью трактовки его пациентами, увеличена частота появления симптомов до не менее 1 дня в неделю (в предыдущих критериях – 3 дня в течение месяца), а также заменен термин «облегчение» боли после дефекации на ассоциацию с дефекацией, т.к. не у всех пациентов дефекация приводила к уменьшению болей, а могла даже усиливать их.

Согласно Римским критериям-III, в зависимости от преобладания того или иного типа нарушений стула предлагается выделение следующих типов СРК:

• СРК с запором – при наличии твердого или бобовидного кала при более 25% от общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при менее 25% от общего числа опорожнений;
• СРК с диареей, для которого характерно наличие кашицеобразного или водянистого кала при более 25% от общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при менее 25% от общего числа опорожнений;
• СРК смешанного типа, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицеобразного или водянистого кала при 25% или более от общего числа опорожнений кишечника;
• неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции кала для вышеуказанных типов [4].

Диагноз СРК должен устанавливаться на основании жалоб пациента (в соответствии Римским критериям-IV), анамнеза, клинической картины, физикального осмотра, минимальных лабораторных тестов и методов инструментальной диагностики при необходимости их проведения. В процессе постановки диагноза должны быть исключены другие заболевания кишечника, кроме дивертикулярной болезни (воспалительные заболевания кишки, целиакия, лактазная и фруктозная недостаточность, микроскопический колит и др.); заболевания других органов пищеварения, а также других органов и систем, при которых имеют место функциональные расстройства кишечника; прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию кишечника.

Лечение пациентов с СРК

В настоящее время не существует эффективной схемы лечения пациентов с CРК, обеспечивающей длительную ремиссию заболевания. Это связано с наличием многих факторов, влияющих на течение СРК, таких как расстройства психоэмоциональной сферы (депрессия, тревога); сопутствующие заболевания органов пищеварения и «синдром перекреста» функциональных заболеваний, что нередко требует назначения массы лекарственных препаратов, и задача клинициста заключается в тщательном выборе лекарственных препаратов с учетом особенностей заболевания и побочных эффектов от лекарственных средств. Согласно Римским рекомендациям-IV, медикаментозную терапию предлагается назначать с учетом преобладания у больных СРК тех или иных клинических симптомов.

При любом из вариантов СРК обязательным симптомом служит абдоминальная боль, обусловленная в первую очередь повышением внутрикишечного давления. Поскольку при СРК гипертонус продольной и/или циркулярной муск...

Н.А. Агафонова, Э.П. Яковенко, А.Н. Иванов, А.В. Яковенко