Комплексный подход к ведению пациенток с эндометриоз‑ассоциированным бесплодием с учетом индекса фертильности

Эндометриоз является одним из ведущих заболеваний, ассоциированных с женским бесплодием. От 30 до 50% женщин с эндометриозом предъявляют жалобы на отсутствие беременности. Данные сравнительных исследований потенциального влияния хирургического лечения глубокого эндометриоза на частоту наступления спонтанной беременности и результаты экстракорпорального оплодотворения малочисленны и противоречивы. Согласно рекомендациям ESHRE (2022), в настоящее время отсутствуют данные сравнительных исследований эффективности хирургического лечения при глубоком эндометриозе с целью улучшения фертильности. Кроме того, до недавнего времени ни одна из классификаций не позволяла оценить репродуктивный прогноз пациенток с эндометриозом. Предложенный в 2010 г. G.D. Adamson и D.J. Pasta индекс фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index, EFI) является надежным инструментом для прогнозирования после­операционной вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриозом. Согласно рекомендациям ESHRE (2022), решение о проведении лапароскопии пациенткам с эндометриозом и бесплодием должно основываться на наличии болевых симптомов, предшествующих операций, возрасте и предпочтениях пациентки, а также наличии других факторов бесплодия, уровне овариального резерва и значении индекса EFI.
Заключение: Актуальным остается вопрос выбора порогового значения EFI для определения тактики послеоперационного лечения и оптимальных сроков проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток с различными значениями данного критерия. Кроме того, учитывая высокие риски рецидива эндометриоза, особенно тяжелых форм заболевания, актуальным остается вопрос послеоперационного ведения пациенток, планирующих беременность. 

Вклад авторов: Чекенева Н.А., Буралкина Н.А. – концепция и дизайн исследования; Чекенева Н.А. – сбор публикаций, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи; Асатурова А.В. – написание и редактирование статьи; Буралкина Н.А., Чупрынин В.Д., Думановская М.Р. – редактирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена в рамках государственного задания ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (№ 122020900125-8).
Для цитирования: Чекенева Н.А., Думановская М.Р., Чупрынин В.Д., 
Асатурова А.В., Буралкина Н.А. Комплексный подход к ведению пациенток 
с эндометриоз-ассоциированным бесплодием с учетом индекса фертильности.
Акушерство и гинекология. 2024; 9: 48-54
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.107

На протяжении последних десятилетий эндо­метриоз продолжает оставаться актуальной проблемой и одной из основных причин бесплодия у женщин во всем мире. Согласно данным литературы, от 30 до 50% женщин с эндометриозом сталкиваются с бесплодием [1]. Несмотря на высокий научный и практический интерес в данном направлении, по-прежнему недостаточно изучены патогенетические процессы развития заболевания, а существующие классификации эндометриоза не всегда удобны для применения в клинической практике. Так, согласно недавнему исследованию, большинство специалистов в области эндометриоза хотели бы иметь новую, простую хирургическую описательную систему эндометриоза [2]. Создание и использование единой и удобной классификации повысит приверженность следованию единым стандартам клинической и хирургической картины эндометриоза, а также будет способствовать созданию единого языка для общения между специалистами, занимающимися лечением данной патологии.

В настоящее время наиболее часто используемой является пересмотренная система классификации эндометриоза Американского общества репродуктивной медицины (Revised Classification of American Society for Reproductive Medicine, rASRM). Эндометриоз классифицируют по стадиям в соответствии с количеством баллов: 1-я стадия – 1–5 баллов (легкая), 2-я – 6–15 (средняя), 3-я – 16–40 (умеренная) и 4-я – более 40 баллов (тяжелая). К сожалению, данная классификация не позволяет эффективно предсказать клинические результаты оперативного лечения эндометриоза, особенно частоту наступления беременности [3]. В 2010 г. G.D. Adamson и D.J. Pasta разработали индекс фертильности при эндометриозе (The Endometriosis Fertility Index, EFI) [4]. В настоящее время EFI является утвержденным показателем для прогнозирования вероятности наступления спонтанной беременности после оперативного лечения эндометриоза, однако его практическое применение для консультирования пациентов по поводу послеоперационного лечения бесплодия остается спорным.

Эндометриоз и фертильность

По разным оценкам, распространенность эндометриоза в женской популяции достигает 10%, и пик заболеваемости приходится на возрастную группу 25–35 лет [5, 6]. У 66% женщин с эндометриозом первые симптомы заболевания появляются в возрасте до 20 лет [7]. Клинические проявления, связанные с эндометриозом, оказывают негативное влияние на социальные, семейные, сексуальные, психологические и профессиональные аспекты, что значительно ухудшает качество жизни женщин. Ежегодные затраты на лечение эндометриоза в Европе составляют от 0,8 до 12,5 млрд евро и сопоставимы с затратами для социально значимых заболеваний, например сахарного диабета [8].

Наличие связи между эндометриозом и бесплодием клинически доказано, однако окончательные патогенетические механизмы развития эндометриоз-ассоциированного бесплодия остаются спорными. Известно, что снижение фертильности при эндометриозе связано с нарушениями иммунологических факторов перитонеальной среды, гормональным дисбалансом, изменениями анатомии малого таза и рецептивности эндометрия, негативным влиянием на созревание ооцитов, транспорт и имплантацию эмбрионов. У женщин с эндометриозом наблюдается повышенный профиль макрофагов с провоспалительной активностью, в том числе Т-хелперов, натуральных киллеров и цитотоксических Т-клеток [9], что приводит к поддержанию хронического воспаления и образованию спаек. Провоспалительное влияние перитонеальной жидкости даже при минимальном/легком эндометриозе приводит к снижению способности ооцитов к оплодотворению и потенциала развития эмбрионов [10]. Изменения передачи сигналов прогестерона и эстрогена с развитием прогестеронорезистентности при эндометриозе могут способствовать усилению провоспалительных реакций, снижать восприимчивость эндометрия к имплантации эмбриона [11]. В недавнем отечественном исследовании проводилась оценка качества и имплантационного потенциала культивируемых эмбрионов при наружном генитальном эндометриозе (НГЭ). Сравнительный анализ метаболитов фолликулярной жидкости и сред культивирования эмбрионов показал изменения в обмене липидов и снижение уровня антиоксидантов в группе пациенток с НГЭ, что может свидетельствовать о важной роли регуляции обмена липидов, в особенности жирных кислот, выполняющих структурные, питательные и сигнальные функции, и оксидативного стресса в патогенезе НГЭ [12].

Среди неблагоприятных овариальных факторов влияния эндометриоза на снижение фертильности рассматриваются аномальные овуляции и дефекты лютеиновой фазы, в том числе синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (Luteinized Unruptured Follicle, LUF-синдром). Согласно данным литературы, сочетание перитонеального эндометриоза с эндометриоидными кистами (ЭК) яичников наблюдается у 15–44% женщин, страдающих эндометриозом; при этом двустороннее поражение яичников встречается в 19–28% случаев [13, 14]. Частота рецидивов ЭК яичников после операции колеблется от 30 до 50% [15]. В многочисленных исследованиях доказано, что оперативное лечение ЭК яичников п...

Чекенева Н.А., Думановская М.Р., Чупрынин В.Д., Асатурова А.В., Буралкина Н.А.