Комплексный регионарный болевой синдром в практике невролога как редкий вариант нейропатической боли

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) – наименее изученный синдром хронической нейропатической боли, проявляющийся интенсивной постоянной болью в конечности в сочетании с локальными вегетативными расстройствами и трофическими нарушениями, возникающий чаще всего после различных периферических травм. Одним из самых существенных и трудных аспектов терапии КРБС является купирование болевого синдрома. Научных данных, подтверждающих эффективность фармакотерапии КРБС, немного. С точки зрения доказательной медицины, для лечения КРБС эффективны противосудорожные средства, кортикостероиды, бисфосфонаты и кетамин. Неоднозначными являются рекомендации по использованию опиоидов, кальцитонина и антидепрессантов, а также симпатических блокад. Ни один из отдельно применяющихся методов фармакологического, физического или психологического лечения не сравним по эффективности с междисциплинарным комплексным подходом ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами. Комплексная биопсихосоциальная реабилитация является более результативной в плане возобновления повседневной и трудовой активности пациентов.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) является одним из наименее изученных, трудно диагностируемых и наиболее клинически тяжелых вариантов нейропатической боли (НПБ).

Термин КРБС был предложен в 1994 г. для обозначения локальных болевых синдромов (БС), сочетающихся с вегетативными и трофическими нарушениями.

Ведущими проявлениями данного синдрома являются три группы симптомов:

• жгучие, интенсивные, стойкие боли с гиперестезией, гиперпатией, аллодинией;
• вегетативные симпатические вазомоторные (отек, цианоз и др.) и судомоторные (гипогидроз, гипергидроз) нарушения;
• дистрофические изменения кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, связок, костей (остеопороз) [1, 20].

Выделяют три типа КРБС. При периферических повреждениях, не сопровождающихся поражением периферических нервов, формируется КРБС I типа. О КРБС II типа говорят при развитии синдрома только после поражения периферического нерва (верифицированного по данным электронейромиографии). Именно II тип КРБС рассматривается как вариант НПБ. К КРБС III типа относят все случаи, не соответствующие клиническим диагностическим критериям I и II типа [8, 20].

Современные диагностические клинические критерии диагностики КРБС включают наличие 3 из 4 следующих категорий [9]:

1. Длительная боль, несоразмерная полученному повреждению.
2. Наличие хотя бы одного из четырех симптомов:
   • сенсорные: гипералгезия и/или аллодиния;
   • вазомоторные: температурная ассимметрия и/ или изменение окраски кожных покровов и/ или ее асимметрия;
   • судомоторные: отек и/или изменения потоотделения и/или ассимметрия потоотделения;
   • моторные/трофические: уменьшение объема движений и/или развитие двигательной дисфункции (слабость, тремор, дистония) и/или трофические изменения (волос, ногтей, кожи).
3. Доказательства наличия в момент осмотра, по крайней мере, одного признака из следующих:
   • сенсорные: признаки гипералгезии (булавочные пробы) и/или аллодинии (при легком прикосновении и/или глубоком нажатии и/или движении сустава);
   • вазомоторные: признаки температурной ассимметрии и/или изменения окраски кожных покровов и/или ее асимметрии;
   • судомоторные: признаки отека и/или изменения потоотделения и/или ассимметрии потоотделения;
   • моторные/трофические: признаки уменьшения объема движений и/или двигательной дисфункции (слабость, тремор, дистония) и/или трофических изменений (волос, ногтей, кожи).
4. Нет другого диагноза, объясняющего выше­указанные признаки и симптомы.

В литературе встречаются лишь единичные работы по эпидемиологии этого заболевания. Согласно данным популяционного исследования, проведенного американской Клиникой Мейо [15], распространенность КРБС I типа составила за 10-летний период 20 человек на 100 000 населения, а заболеваемость – 5.46 на 100 000. Среди 74 больных КРБС I типа, выявленных в этом исследовании, преобладали женщины (4:1), а возрастной диапазон колебался от 4 до 80 лет. В большинстве случаев боль локализовалась на нижних и верхних конечностях (58 и 42% соответственно), а вовлечение нескольких зон наблюдалось в 69%. У 74% пациентов на фоне лечения было отмечено значительное улучшение или полное исчезновение симптомов. В этом же исследовании было выявлено 11 пациентов с КРБС II типа, что составило 0,82 на 100 000 населения за 10-летний период исследования.

Согласно данным ретроспективного когортного исследования, проведенного в Нидерландах в период с 1996 по 2005 гг., общий показатель заболеваемости КРБС составил 26,2 на 100 000 человеко-лет (95% доверительный интервал 23,0–29,7). Женщины страдали как минимум в 3 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая заболеваемость наблюдалась у женщин в возрастной категории 61–70 лет. Верхняя конечность была затронута чаще, чем нижняя конечность, а перелом встречался наиболее часто (44%) [7].

СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КРБС

Пациент М. 1964 г.р., обратился с жалобами на спонтанные, ноющие боли в кистях рук, больше в правой, усиливающиеся вечером (не может заснуть); слабость в руках; повышенную чувствительность в руках, начиная с середины плеча; отечность кистей рук, больше правой (см. рис.).

Анамнез заболевания

Со слов больного, вечером 16 февраля 2015 г., после приема около 1 литра алкогольных напитков, уснул в неудобном положении (на руках), проспал 3 часа и после пробуждения отметил онемение, выраженную слабость в руках (не мог поесть, не мог держать ложку в руке, но боли не было), после чего лег спать. Через несколько дней присоединилась жгучая, «горящая» боль в руках от локтей до кончиков пальцев («больно было подуть на них»), особенно сильные боли в кистях, внезапные, стреляющие боли в ладонях с акцентом в правой руке; а также отечность кистей, тугоподвижность в них («трудно сгибать и разгибать пальцы»). Не мог себя обслуживать, пальцы не двигались из-за отека и боли. В последующие дни данные симптомы наросли. Все они «ухудшали...

В.Б. Коржавина, Ал. Б. Данилов