Консервативное и оперативное лечение больных туберкулезом мочевого пузыря

01.10.2013
759

ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России; ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России

Лечение больных туберкулезом мочевого пузыря (ТМП) определяется стадией развития процесса, которая может быть бугорково-инфильтративной, эрозивно-язвенной, спастическим циститом (ложный микроцистис), истинным сморщиванием мочевого пузыря вплоть до полной облитерации. Спастический цистит, по сути гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), является пограничным состоянием, склонным к трансформации в истинный микроцистис, который в свою очередь приводит к инвалидизации пациента [1].

При анализе исходов ТМП было установлено, что стандартная полихимиотерапия неэффективна более чем в половине случаев. Клиническое излечение было достигнуто лишь в отношении 42,1% больных. У 57,9% пациентов развились осложнения в виде посттуберкулезной цисталгии (36,8%) или сморщивания мочевого пузыря (21,1%) [2].

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и сморщенный мочевой пузырь – основные состояния, способствующие хроническому персистированию мочевой инфекции и прогрессированию ретенционно-деструктивных изменений в единственной почке. На ранних стадиях существования ПМР при сохранении значительного количества паренхимы эти изменения могут быть обратимыми. Обычно после ликвидации ПМР уродинамика восстанавливается, моча санируется. В запущенных случаях при возникновении гидронефроза анатомические изменения обратному развитию уже не подвергаются. Для таких больных оперативное лечение имеет целью лишь приостановить прогрессирование ретенционных изменений в почке [3].

Описана методика профилактики развития фиброза в стенке мочевого пузыря при интерстициальном цистите (ИЦ) путем назначения лонгидазы с целью избавления больных от мучительной дизурии и постоянных болей. Тем не менее в настоящее время не существует достаточно эффективной методики («золотого» стандарта) консервативной терапии больных ИЦ [4]. Данных о применении лонгидазы при лечении ТМП в доступной нам литературе не встретилось.

Одним из основных и часто единственным симптомом ТМП является учащенное и болезненное мочеиспускание вследствие воздействия специфической инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря – даже в отсутствие фиброза стенки органа. В результате формируется очаг застойного возбуждения в спинальном и интрамуральном центре иннервации мочевого пузыря, что поддерживает функциональные нарушения, в том числе при нормальных анализах мочи и отсутствии визуальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря; по сути развивается клиническая картина ГАМП [5].

При неспецифическом ГАМП изменения уродинамики и микроциркуляции приводят к развитию типичного симптомокомплекса, характеризующегося наличием поллакиурии с императивными позывами на мочеиспускание. Данные нарушения связаны с патологическими изменениями как периферической, так и центральной нервной системы, поэтому в ходе лечения необходимо воздействовать на оба отдела нервной системы [6]. Патогенез обструктивного и идиопатического вариантов ГАМП характеризуется аллергическим воспалением детрузора, структурно-функциональными нарушениями его вегетативной иннервации, недостаточностью местного и системного тканевого дыхания. В комплекс терапии следует добавлять противоаллергические препараты [7]. Предпринимались попытки купирования расстройств мочеиспускания при ГАМП воздействием магнитного поля [8], при ИЦ – гипербарической оксигенацией [9].

Описан опыт эффективного использования ботулинического токсина для коррекции детрузорно-сфинктерной диссинергии, при нарушении сократительной активности детрузора в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры и без него, нейрогенной детрузорной гиперактивности, идиопатической детрузорной гиперактивности, ГАМП без детрузорной гиперактивности, хронической тазовой боли, аденоме простаты [10]. Опыта применения ботулинического токсина при ТМП нет.

Консервативное лечение ТМП 4-й стадии заведомо неэффективно, и помочь пациенту может только оперативное вмешательство. В 1851 г. J. Simon впервые осуществил отведение мочи из мочеточников в кишку (цит. по [11]). Однако выполнение уретеросигмоидостомии по Simon ввиду отсутствия антибиотиков в XIX – начале XX вв. ассоциировалось с высокой частотой послеоперационных, в том числе и метаболических осложнений. В 1910 г. R. Coffey [12] представил новый антирефлюксный метод выполнения уретероинтестинального анастомоза, что способствовало возобновлению интереса к уретеросигмоидостомии. Последняя завоевала широкую популярность и активно использовалась на протяжении последующих 40 лет.

В 1950 г. D. Ferris и соавт. установили, что уретеросигмоидостомия с высокой (80%) частотой сопровождается развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза [13]. Исследования [14–16] показали, что гиперхлоремический ацидоз является неизбежным осложнением уретеросигмоидостомии. Эта методика потеряла свою популярность. С 1950 г. подвздошный кондуит, популяризируемый Бриккером (Bricker) [17], стал «золотым» стандартом отведения мочи на последующие 35 лет. Раннее упоминание континетной деривации мочи встречается в 1888 г. в трудах G. Tizzoni и A. Poggi, в то время как первый резервуар из подвздошной кишки был выполнен Cuneo в 1911 г. (цит. по [11]). Выполнение детубуляризации, предложенной Lapides [18], и периодической катетеризации, обоснованной Kock [19], улучшило результаты операции и привело к возросшему интересу к континентной деривации. В настоящее время описаны многочисленные варианты выполнения континентной гетеротопической деривации, сигморектального резервуара, ортотопического мочевого пузыря [20–24]. Развитие современных биотехнологий может приводить к применению искусственных материалов при выполнении пластических операций на мочевом пузыре [11].

V. Singh [25] для оперативного лечения ТМП 4-й стадии применял разнообразные методики. Из 28 больных 23 была выполнена аугментационная цистопластика, 5 – создан ортотопический мочевой пузырь после удаления фиброзированного органа. Сигмоцистопластика проведена 11 пациентам, илеоцистопластика – 10, илеоцекоцистопластика – 2. Для ортотопического мочевого пузыря использовали подвздошную кишку (2 больных), илеоцекальный сегмент (1) и сигмовидную кишку (2). Средний возраст больных составил 32,5 года. Показанием к аугментационной цистопластике служила емкость мочевого пузыря от 40 до 100 мл (в среднем 70 мл). При меньшем объеме мочевого пузыря создавали ортотопический мочевой пузырь. Через 3 мес в группе больных с аугментационной цистопластикой объем пузыря увеличился до 427 мл, у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем – до 430 [25]. Хорошие результаты были получены четырьмя пациентами с туберкулезным микроцистисом, которым была выполнена цистэктомия через 4 нед после противотуберкулезной терапии [26].

S. Bandyopadhyay и соавт. [27] представили наблюдение развития ТМП при непосредственном переходе деструктивного процесса с прилегающего органа (ободочной кишки), что послужило причиной формирования пузырно-толстокишечной фистулы.

При туберкулезе ТМП 4-й стадии, когда формируется истинный микроцистис, единственным выходом остается удаление фиброзированного сморщенного мочевого пузыря и создание артифициального резервуара из кишки или желудка. Разные авторы предлагали различный объем удаления мочевого пузыря: Б.К. Комяков и соавт. [28] считали возможным при урогенитальном туберкулезе выполнять радикальную нефруретерцистэктомию с обширным удалением не только мочевого пузыря, но и простаты.

При естественном течении нефротуберкулеза с поражением мочевого пузыря со временем неминуемо развивается ХПН [29], требующая проведения заместительной почечной терапии. Описаны наблюдения успешного выполнения трансплантации почки одновременно с формированием артифициального мочевого пузыря у больных двусторонним нефротуберкулезом и туберкулезным микроцистисом, осложненным терминальной ХПН [30, 31].

При ТМП показанием к выполнению аугментационной илеоцистопластики служили снижение емкости мочевого пузыря менее 100 мл и выраженные нарушения формы мочевого пузыря. Для операции предлагалась техника аугментационной цистопластики по Goodwin [32]. В последнее время появились данные о применении лапароскопической аугментационной илеоцистопластики [33].

Формирование ортотопического артифициального мочевого пузыря по Штудеру у мужчин чревато развитием затруднения при мочеиспускании, что может потребовать выполнения дополнительных корректирующих процедур, в том числе конверсии мочевого пузыря в илеокондуит из-за некроза артифициального мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания возникают в 12% случаев, что требует ликвидирующих обструкцию процедур. Основная причина данного осложнения – формирование шейки артифициального мочевого пузыря в виде тоннеля [34].

При этой операции могут наблюдаться и другие осложнения: хроническая задержка мочи [35, 36], резервуарно-влагалищный свищ (частота данного осложнения колеблется от 3,1 до 10,8%) [37, 38] и даже кожно-резервуарный свищ [39]. Свищи при цистэктомии могут также возникать между резервуаром и крупными сосудами, приводя к развитию жизнеугрожающих кровотечений. Так, например, в работе [40] описано два осложнения после цистэктомии с кишечной деривацией мочи – интенсивное кровотечение в мочевыводящие пути; в обоих наблюдениях причиной кровотечения были свищи между мочевыводящими путями и крупными артериями.

Успешное выполнение илеоцистопластики позволяет не только нормализовать мочеиспускание, но и вынести беременность, родить через естественные родовые пути [41].

В настоящее время остается спорной необходимость применения антирефлюксных методик имплантации мочеточников в резервуар [42]. Аргументы «за» рефлюксирующие уретерокишечные анастомозы: детубуляризированный мочевой пузырь является резервуаром низкого давления, и возникновение рефлюкса клинически незначимо; моча в ортотопических резервуарах обычно стерильная, антирефлюксные техники уретерокишечного анастомоза кропотливы и трудоемки, антирефлюксный механизм может быть сопряжен с более высоким риском осложнений, особенно стриктур. Поражение почек (инфекция, склерозирование почечных клубочков), являющееся следствием рефлюкса, продемонстрировано только у животных [43]. Для профилактики осложнений илеоцистопластики недетубуляризированным сегментом подвздошной кишки Э. Н. Ситдыков и соавт. предпочитали использовать антирефлюксные резервуарно-кишечные анастомозы [44]; для обеспечения оптимальной антирефлюксной защиты длина формируемого подслизистого тоннеля должна составлять 5 см [45].

Сравнивая между собой ортотопическую деривацию мочи с использованием сигмовидной или подвздошной кишки в качестве материала для формирования искусственного мочевого пузыря, авторы не выявили существенной разницы между указанными методами [46]. Проведен ретроспективный анализ использования сегмента желудка для реконструкции мочевого пузыря в педиатрической практике с оценкой возникших поздних осложнений.

С 1993 по 2000 г. в лечении 29 пациентов для реконструкции нижних мочевыводящих путей использовали сегмент желудка. Диагнозы оперированных: нейрогенный мочевой пузырь (21 больной), экстрофия мочевого пузыря (5), эктопия мочеточника единственной почки (1), клапаны задней уретры (1), рабдомиосаркома простаты (1). Гастроцистопластика выполнена 21 больному, комбинированная гастроцистоэнтеропластика – 6, демукозированная гастроцистопластика – 1 и континентный желудочный резервуар – еще 1 больному. Средний срок наблюдения составил 13,9 (9–16) года. Осложнения развились у 15 (51,7%) больных. У семерых была выраженная дизурия и гематурия, которые у одного больного не поддавались лечению и все завершилось удалением резервуара. Из-за осложнений, потребовавших выполнения повторной операции, 3 больным была произведена реаугментация с использованием сегмента подвздошной кишки без эксцизии желудка. У одного больного при использовании демукозированного желудка развилась контрактура резервуара и была выполнена реаугментация из кишки. У одного больного образовался конкремент в гастроэнтерорезервуаре. Злокачественное новообразование резервуара развилось у 3 пациентов через 11, 12 и 14 лет после операции, и все трое умерли от прогрессирования новообразования. Авторы не рекомендуют использования сегмента желудка в качестве пластического материала для выполнения цистопластики из-за высокого риска развития осложнений, высокой потребности в повторных операциях [47].

Сравнительный анализ результатов гастро- и илеоцистопластики показал, что при гастроцистопластике лейкоцитурия и бактериурия исчезали практически через 3 мес.

Связывали это с наличием секретируемой соляной кислоты и лизоцима в стенке желудка. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс не были нарушены ни у одного пациента после гастроцистопластики. После кишечной пластики мочевого пузыря отмечены незначительная гипокалиемия, гипохлоремия и дефицит основания крови. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка должна рассматриваться как альтернатива таковой сегментом подвздошной кишки. Она особенно показана при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций и больным ХПН. Относительным противопоказанием к гастроцистопластике является небольшой объем желудка, а абсолютным – его заболевания или ранее проведенные операции на нем. Ближайшие послеоперационные результаты гастроцистопластики оказались лучше; реже возникал парез кишечника. Отдаленные функциональные результаты сопоставимы с илеоцистопластикой [48].

Стандартная цистэктомия негативно сказалась на половой функции из-за необходимости пересечения сосудисто-нервных пучков; сохранение простаты позволило сохранить половую функцию [49].

При поражении мочевого пузыря и мочеточника единственной почки было выполнено одномоментное замещение мочеточника и мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки с удовлетворительным непосредственным результатом [50].

В последнее время появилась тенденция к использованию аллопластики при операциях по замещению мочевого пузыря. Получены первые данные по использованию различных мягкотканых заместительных материалов, но оптимальной технологии оперативного вмешательства с их применением не разработано, в первую очередь из-за отсутствия у синтетических материалов свойств мочевого пузыря. В настоящее время пытаются создать искусственный мочевой пузырь на основании достижений тканевой инженерии с использованием нанотехнологий. Предварительные результаты показали, что наноструктурированные трехмерные полимерные матрицы на основе биодеградируемых полилактоацидогликолида (PLGA) и полиэтоуретана (PU) за счет своей пористости способны обеспечивать адгезию, пролиферацию человеческих гладкомышечных клеток, обусловливать продукцию белком внеклеточного матрикса и потенциально позволяют выращивать мочевой пузырь [51, 52].

Заключение. ТМП – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10–45,6% больных туберкулезом мочеполовой системы, причем в доантибактериальную эру проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту выявления осложнения до 80%. Инвалидизация при мочеполовом туберкулезе составляет до 36,4%: в трети случаев причиной служит ТМП.

Консервативная терапия при мочеполовом туберкулезе может оказаться недостаточно эффективной из-за чрезмерного рубцевания, ведущего к формированию стриктур мочеточника, осложняющихся гидронефрозом, и развития микроцистиса. Сморщенный мочевой пузырь (ТМП 4-й стадии) является безусловным показанием к оперативному вмешательству; наилучшие результаты продемонстрировала цистэктомия с последующей кишечной пластикой.

Список литературы

  1. Болезни мочевого пузыря. Под ред. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснова. Новосибирск: Наука. 2012. 187 с.
  2. Жукова И.И., Кульчавеня Е.В. Туберкулез мочевого пузыря. Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. С. 194.
  3. Грунд В.Д. Туберкулез почек / В.Д. Грунд. М.: Медицина. 1969. 207 с.
  4. Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю. Лонгидаза в лечении больных интерстициальным циститом. Урология. 2007;5:35–37.
  5. Зубань О.Н., Ягофарова Р.К., Виноградова Т.И. Диагностика и лечение дисфункции мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом. Урология. 2006;5:37–45.
  6. Неймарк А.И., Клыжина Е.А., Неймарк Б.А. Влияние различных видов консервативного лечения на уродинамику и микроциркуляцию у женщин с гиперактивым мочевым пузырем. Урология. 2006;6:65–70.
  7. Лоран О.Б., Писарев С.А., Клейменова Н.В. и др. Аллергическое воспаление – один из факторов патогенеза гиперактивного мочевого пузыря. Урология. 2007;2:41.
  8. Неймарк А.И., Кыжина Е.А., Неймарк Б.А. и др. Влияние транскраниальной магнитотерапии на электроэнцефалографические показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. Урология. 2007;5:40–44.
  9. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Гавриленко А.П. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении интерстициального цистита. Урология. 2010;1:22–24.
  10. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. и др. Ботулинический токсин в лечении урологических заболеваний. Урология. 2007;2:76–79.
  11. Basic D.T., Hadzi-Djokic J., Ignjatovic I. The history of urinary diversion. Acta. Chir. Iugosl. 2007;54(4):9–17.
  12. Coffey R.C. Transplantation of the ureters: for cancer of the bladder with cystectomy. Ann Surg. 1930;91(6):908–923.
  13. Ferris D.O. Electrolyte pattern of the blood after bilateral ureterosigmoidostomy. Ferris D.O., Odel H.M. J Am. Med. Assoc. 1950;142(9):634–641.
  14. Lapides J. Mechanism of electrolyte imbalance following ureterosigmoid transplantation. Surg. Gynecol. Obstet. 1951;93(6):691–704.
  15. Parsons F.M., Powell F.J., Pyrah L.N. Chemical imbalance following ureterocolic anastomosis. Lancet. 1952;2(6735):599–602.
  16. Stamey T.A. The pathogenesis and implications of the electrolyte imbalance in ureterosigmoidostomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1956;103(6):736–758.
  17. Bricker E.M. Bladder substitution with isolated small intestine segments; a progress report. Am Surg. 1952;18(7):654–664.
  18. Lapides J. Urinary diversion. Surgery. 1971;69(1):142–154.
  19. Kock N.G. Intra-abdominal «reservoir» in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal «continence» in five ileostomy patients. Arch. Surg. 1969; 99:223–231.
  20. Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D. et al. The ileal neobladder .Urologe A. 1987;26(2):67–73.
  21. Hautmann R.E. Surgery illustrated – surgical atlas ileal neobladder. BJU Int. 2010;105(7):1024–1035.
  22. Kock N.G. Intra-abdominal «reservoir» in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal «continence» in five ileostomy patients. Arch. Surg. 1969;99:223–231.
  23. Studer U.E., Spiegel T., Casanova G.A. et al. Ileal bladder substitute: antireflux nipple or afferent tubular segment? Eur. Urol. 1991;20(4):315–326.
  24. Studer U.E., Varol C., Danuser H. Orthotopic ileal neobladder. BJU Int. 2004;93(1):183–193.
  25. Singh V., Sinha R.J., Sankhwar S.N. et al. Reconstructive surgery for tuberculous contracted bladder: experience of a center in northern India. Int. Urol. Nephrol. 2011;43(2):423–430.
  26. Hemal A.K., Aron M. Orthotopic neobladder in management of tubercular thimble bladders: initial experience and long-term results. Urology. 1999;53(2):298–301.
  27. Bandyopadhyay S., Das C., Maity P.K. et al. Isolated colonic tuberculosis with colovesical fistula. J Assoc. Physicians India. 2010;58:396.
  28. Комяков Б.К., Сергеев А.В., Новиков А.И. и др. Радикальная нефруретерцистэктомия. Урология. 2009;3:39–42.
  29. Марион Г. Руководство по урологии. М., Л: Государственное медицинское издание, 1931. 539 с.
  30. Павлов В.Н., Курбангулов И.Р., Загитов А.Р. и др. Кишечная пластика мочевого пузыря и родственная пересадка почки. Урология. 2009;1:68–69.
  31. Airoldi A., Volpe A., Billia M. et al. Is renal living-donor transplantation indicated in adult patients with orthotopic ileal neobladder? Lessons learned from a clinical case. Eur. Urol. 2010;58(5):788–791.
  32. Winter C.C., Briggs J., Goodwin W.E. Cystoplasty to increase bladder capacity. Experimental use of isolated patches and loops of large and small bowel to increase urinary bladder capacity in animals. Surg. Forum. 1957;8:646–649.
  33. Chuyen Vu Le, Nguyen Phuc Cam Hoang. Genitourinary tuberculosis in a developing country (Vietnam): diagnosis and treatment. P. 892–902. Urogenital Infections Edition 2010 Kurt G. Naber, Anthony J. Scaeffer, Chris F. Heyns et al. Grafos, Spain. P. 1200.
  34. Thurairaja R., Studer U.E. How to avoid clean intermittent catheterization in men with ileal bladder substitution. J Urol. 2008;180(6):2504–2509.
  35. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И. и др. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин. Урология. 2006;6:44–48.
  36. Оччархаджиев С.Б., Абол-Енейн Х., Даренков С.П., Гонейм М. Гиперконтиненция у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря. Урология. 2008;4:24–27.
  37. Altintepe L., Tonbul H., Ozbey I. et al. Urinary tuberculosis: ten years' experience. Ren. Fail. 2005;27(6):657–661.
  38. Rapp D.E., O'connor R.C., Katz E.E. et al. Neobladder-vaginal fistula after cystectomy and orthotopic neobladder construction. BJU Int. 200;94(7):1092–1905.
  39. Ali-El-Dein B., Gomha M., Ghoneim M.A. Critical evaluation of the problem of chronic urinary retention after orthotopic bladder substitution in women. J Urol. 2002;168(2):587–592.
  40. Павленко К.А., Халитов А.С. Нестандартные осложнения стандартных операций. Урология. 2008;3:56–57.
  41. Комяков Б.К., Горелов А.И., Фадеев В.А. и др. Беременность и нормальные роды у больной с кишечным ортотопическим мочевым пузырем. Урология. 2009;2:22–25.
  42. Fisch M., Thüroff J.W. Continent cutaneous diversion. BJU Int. 2008;102(9 Pt B):1314–1319.
  43. Даренков С.П., Оччархаджиев С.Б., Дзиттиев В.К. Сравнительный анализ антирефлюксных и прямых методов имплантации мочеточников при кишечной континентной деривации мочи. Урология. 2007;5:7–10.
  44. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. и др. Профилактика и лечение осложнений у больных, подвергшихся цистэктомии с энтероцистопластикой. Урология. 2007;6:45–51.
  45. Оччархаджиев С.Б., Даренков С.П., Кирпатовский В.И. и др. Определение оптимальной длины экстрамуральных тоннелей, необходимых для обеспечения противоточных свойств при кишечной деривации мочи (экспериментальная работа). Урология. 2008;1:50–52.
  46. Honeck P., Bolenz C., Wendt-Nordahl G. et al. Outcome of sigmoid compared to ileal orthotopic bladder substitution in terms of micturition and defecation parameters in an 8-year long-term follow-up. Urol. Int. 2009;83(3):277–280.
  47. Castellan M., Gosalbez R., Bar-Yosef Y. et al. Complications after use of gastric segments for lower urinary tract reconstruction. J Urol. 2012;187(5):1823–1827.
  48. Комяков Б.К., Новиков А.Н., Фадеев В.А. и др. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой. Урология. 2007;6:23–28.
  49. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т., Данелия Э.В. Почему и как следует модифицировать стандартную цистэктомию? Урология. 2008;2:22–26.
  50. Resina R.G., Ruiz B.C., López R.A. et al. Complete vesico-ureteral reconstruction with ileum in a case of genitourinary tuberculosis. Actas. Urol. Esp. 2009;33(6):706–711.
  51. Lü J.M., Wang X., Marin-Muller C. et al. Current advances in research and clinical applications of PLGA-based nanotechnology. Expert Rev Mol. Diagn. 2009;9(4):325–341.
  52. Pattison M., Webster T.J., Leslie J.et al. Pattison M Evaluating the in vitro and in vivo efficacy of nano-structured polymers for bladder tissue replacement applications. Macromol. Biosci. 2007;7(5):690–700.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е. В. Кульчавеня – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГБУ «Новосибирский
НИИ туберкулеза» Минздрава России, рук. отдела урологии; e-mail: urotub@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь