Контактная уретеролитотрипсия: обновление и традиции

Вплоть до 1980-х гг. общепринятым методом удаления камней из мочевыводящих путей являлось открытое оперативное вмешательство, показанием к которому служило развитие тех или иных осложнений мочекаменной болезни (МКБ). Разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных и малоинвазивных методов лечения МКБ, создание и широкое применение полуригидных и гибких эндоскопов, различных видов литоэкстракторов и систем, облегчающих доступ к конкременту (мочеточниковые кожухи), а также внедрение лазерных технологий в оперативную урологию в значительной степени изменили подход к терапии пациентов с уретеролитиазом [1–3].

При определении алгоритма и метода удаления камней из мочеточника необходимо учитывать следующие факторы [4–7]: локализацию, размеры камня и его плотность (в единицах HU); функциональное состояние почек; степень нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей; длительность пребывания конкремента в мочеточнике; частоту и интенсивность болевых приступов; наличие и протяженность эндо- и периуретерита, мочеточниковых стриктур и деформаций, фиксированных перегибов и аномалий развития мочеточника; конституциональные особенности пациента. Помимо этого необходимо принимать во внимание наличие и течение хронической мочевой инфекции, одно- или двусторонний характер обструкции, предшествующие вмешательства на мочеточниках по поводу МКБ (в том числе неэффективные), общий соматический статус пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также пол и возраст пациента [8].

Так, например, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, показаниями к активному удалению камней мочеточника являются [7] диаметр камня более 6 мм, отсутствие эффекта от анальгетической терапии, обструкция единственной почки, двусторонняя обструкция верхних мочевыводящих путей.

Обобщая накопленный опыт ведения пациентов с уретеролитиазом, показания к контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) определяются как камни высокой плотности (более 1000 HU) и размером более 5 мм; камни, длительно находящиеся в нижней и средней трети мочеточника; протяженные «каменные дорожки» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ); множественные камни дистального отдела мочеточника; рентгеннегативные камни мочеточника; наличие камня мочевого пузыря и мочеточника.

Осуществляя ведение пациентов с МКБ, уролог обязан оценить возможности применения ДУВЛ и контактной уретеролитотрипсии. При выборе КУЛТ необходимо подбирать оптимальную методику фрагментации конкремента в мочеточнике и учитывать вероятную необходимость его стентирования или иного метода отведения мочи после операции [9, 10]. В определении тактики ведения пациента с уретеролитиазом нельзя пренебрегать мнением самого больного, в том числе и отказом его от какого-либо вида лечения.

В последнее десятилетие радикальность удаления камней из мочевыводящих путей, в частности из мочеточников, определяют новые высокотехнологичные методы выполнения КУЛТ. Их применение позволяет существенно сокращать объем операционной травмы и время операции, что в некоторой мере оказывает влияние на характер течения послеоперационного периода. Кроме того, значительно снижается риск развития послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами и ДУВЛ [11].

Сравнение ДУВЛ и КУЛТ показало, что КУЛТ экономически более эффективна при любой локализации камней мочеточника независимо от уровня эффективности ДУВЛ [12].

Ранее при КУЛТ использовали пневматическую, ультразвуковую, электрогидравлическую и лазерную энергию [13–15]. В 2006 г. предложен и внедрен электроимпульсный способ контактной литотрипсии как альтернатива электрогидравлическому. При этом конкремент разрушается за счет непосредственного воздействия импульсов, а не гидравлического удара, что позволило уменьшить мощность импульса до 0,1–0,45 Дж и значительно снизить риск интраоперационного повреждения мочевыводящих путей [16, 17].

Ультразвуковая и кинетическая энергия доводятся до конкрементов посредством жестких металлических зондов, требующих ригидных или полуригидных уретероскопов, обладающих ограниченными полями действия и видимости, что является определяющим фактором в снижении безопасности вмешательства и повышении частоты миграции конкрементов в полостную систему почки в ходе операции [18].

Напротив, электрогидравлическая, электроимпульсная и лазерная энергии передаются на камень гибкими тонкими зондами (1,9–3 Ch) и аппликаторами-волноводами (200–350 мкм), легко вводимыми через рабочие каналы современных фиброэндоскопов различных фирм-производителей, что позволяет под визуальным контролем максимально прецизионно фрагментировать камни любого отдела мочевыводящих путей, изменяя кривизну дистального отдела фиброскопа.

Необходимость использования широкого спектра методов КУЛТ основывается на различиях эффективности, безопасности и экономичности используемого оборудования для выполнения этого вмешательства.

Определено, что КУЛТ посредством полуригидных и фиброуретер...

М.И. Коган, И.И. Белоусов, В.К. Хван